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1、疫情防控信息日报表0626新情况在线调研您好！为了更好地做好疫情防控工作，请大家每天9:30之前如实填写此问卷。如身体有异常情况（如：发热、发力、干咳等症状出现及有与疫情严重地区人员接触史的）请随时上报。感谢您对疫情防控工作的耐心支持！ 本问卷实行匿名制，所有数据只用于统计分析， 请您放心填写。 Q1. 您的婚姻状况（单选题） Q2. 您的受教育程度？（单选题） Q3. 您家庭背景？（单选题） Q4. 今日日期：（填空题） Q5. 您的姓名：（填空题） Q6. 您的工号：（填空题） Q7. 同住人员从境外哪个国家返回：（填空题） Q8. 今日健康状况：（单选题） 已解除健康观察 无需健康观察
2、健康观察中 密切接触者 疑似感染新型肺炎 确诊感染新型肺炎 Q9. 健康观察地点：（单选题） 宿舍 居家 政府集中 酒店 Q10. 是否做过核酸检测：（单选题） 无检测计划 计划检测，尚未预约 已预约，暂未检测 已检测，暂未出结果 已检测，结果为阳性 已检测，结果为阴性 Q11. 乘坐班车车次：（填空题） Q12. 今日体温（C）：（填空题） Q13. 最后一次检测（含计划）时间：（填空题） Q14. 检测（含计划）原因：（填空题） Q15. 检测（含计划）机构：（填空题） Q16. 被政府/公司要求：（单选题） 政府要求 公司要求 个人希望检测 Q17. 明天是否到工作地现场办公？（单选题）
3、 是 否 Q18. 您今日的办公地点：（单选题） 真空电器 非BOE工作地 Q19. 过去14天内是否前往境外？（单选题） 是 否 Q20. 离开工作城市的航班号/车次/自驾：（填空题） Q21. 过去14天内是否前往高、中风险地区、湖北地区？（单选题） 是 否 Q22. 前往高、中风险地区、湖北地区的城市（如有多次城市变动，填写在倒数第三题备注说明中）:（填空题） Q23. 请填写所前往高、中风险地区的详细地址：（填空题） Q24. 是否到居住社区备案：（单选题） 是 否 Q25. 前往高、中风险地区、湖北地区的日期：（填空题） Q26. 过去14天内是否离开工作地所在城市？（单选题） 是
4、否 Q27. 前往境外的国家（如有多次城市变动，填写在倒数第三题备注说明中）:（填空题） Q28. 前往境外的日期：（填空题） Q29. 过去14天内本人是否到过医院？（单选题） 是 否 Q30. 医院名称：（填空题） Q31. 现居住小区地址（请填写详细地址，包括所在区+街道+小区或村名+门牌号）：（填空题） Q32. 过去14天内所居住小区是否有确诊或疑似病例？（单选题） 是 否 Q33. 是否与BOE员工外人员同住（BOE外人员包括除BOE外的所有人，家属和合租人等）（单选题） 是 否 Q34. 过去14天内同住人员是否从高、中风险地区或湖北地区返回？（单选题） 是 否 Q35. 同住人
5、员从高、中风险地区或湖北地区的哪个城市返回：（填空题） Q36. 同住人所前往高、中风险地的详细地址：（填空题） Q37. 同住人员从高、中风险地区或湖北地区返回的日期：（填空题） Q38. 过去14天内从高、中风险地区、湖北地区返回的同住人是否有发烧情况（37.2C及以上）？（单选题） 是 否 Q39. 过去14天内同住人员是否从境外返回？（单选题） 是 否 Q40. 同住人员从境外返回日期：（填空题） Q41. 是否乘坐班车：（单选题） 是 否 Q42. 如有核酸检测结果，请提交至所在组织的HRBP（单选题） 本人已知悉，并参照执行 Q43. 其他需要说明的情况：（填空题） Q44. 请您确认问卷中您填写的各项信息均为真实信息，若有不实信息，您可能会承担法律责任。（单选题） 本人承诺填写信息均为真实信息 Q45. 请输入您的手机号码：（填空题） 您已完成本次疫情防控信息日报表0626新情况在线调研，感谢您的帮助与支持，本次问卷填写完后，加微信可免费赠送您一份礼品。
