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1、身体健康状况报告-1023调研分析请大家配合每天9:00前填写下表，谢谢 为优化我们的服务提供参考。请您按实际情况填写答案。本次问卷不记单位和姓名，您的个人资料我们会严格保密。感谢您的支持！ Q1. 请问您的居住地区是？（单选题） Q2. 性别（单选题） Q3. 您的受教育程度？（单选题） Q4. 姓名（填空题） Q5. 离京情况（单选题） 未离京 离京已返回 离京未返回 Q6. 返京日期（填空题） Q7. 预计返京日期（填空题） Q8. 本人身体健康状况(若有不适,请选择其他并填写具体情况,例:发烧*度、咳嗽等)（单选题） 体温正常,未出现不适情况 其他 Q9. 共同生活人员身体健康状况(若
2、有不适,请选择其他并填写具体情况,例:发烧*度、咳嗽等)（单选题） 体温正常,未出现不适情况 其他 Q10. 本人及同住人员近15天是否有湖北接触史（单选题） 是 否 Q11. 同住人员及同住人员的同事或者朋友是否有确诊病例（单选题） 是 否 Q12. 近15天内本人及同住人员是否有新返京、去过医院、接触确诊(疑似或者密接)病例、回国人员、本人及同住人员单位、小区等是否有确诊(疑似或者密接)等情况（单选题） 以下均无 同住人员有近15天内返京或预计近期返京 同住人员接触密切，疑似，确诊病例情况 居住小区有确诊，疑似，密接病例情况 本人或同住人员近15天内去过医院 本人及同住人员近15天内接触过回国人员或去过机场 Q13. 本人及同住人员去医院日期（填空题） Q14. 同住人员预计返京或预计返京日期（填空题） Q15. 备注（填空题） 非常感谢您花费宝贵时间来进行此次问卷调查！
