瑞安市春蕾幼儿园塘下园区 幼儿 10.1 健康情况表状况调查问卷

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1、瑞安市春蕾幼儿园塘下园区 幼儿 10.1 健康情况表状况调查问卷为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控,请家长朋友们每日如实填写身体健康情况,谢谢配合。 感谢您填写我们的问卷,本次问卷的优秀回答者,我们会在其中抽取20名用户,赠送10G手机流量,数量有限快快参与吧。 Q1. 受教育程度(单选题) Q2. 请问您的居住地区是?(单选题) Q3. 填写日期(填空题) Q4. 幼儿姓名(填空题) Q5. 所在班级(填空题) Q6. 今日体温是否正常(单选题) 是 否(请简单描述) Q7. 今日是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等其他症状?(单选题) 是(请简单描述) 否 Q8. 到过北京有新型冠状病毒感

2、染的肺炎本地病例持续传播的地区?(单选题) 是(请简单描述) 否 Q9. 周围人群中(含居住小区)2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者?(单选题) 有(请简单描述) 否 Q10. 曾接触过来自北京有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者?(单选题) 是(请简单描述) 否 Q11. 家人/同住人员是否有出现发热、干咳等症状(单选题) 有(请简单描述) 否 Q12. 填写人签名(填空题) Q13. 填写人手机号码(填空题) Q14. 您的地理位置:(填空题) Q15. 今日是否会离开温州地区?(多选题) 会 不会 Q16. 有出门时去哪里呢?(填空题) Q17. 准备什么时候回来呢?(填空题) Q18. 您的手机号(填空题) 问卷完成,十分感谢您的配合、理解和参与,祝您工作顺利,阖家幸福!

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