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1、 监督备案号： 建设工程安全监督档案工 程 名 称 ： 建 设 单 位 ： 监 理 单 位 ： 施 工 单 位 ： 开 竣 工 日 期 ： 存 档 日 期 ： 江 苏 省 建 筑 安 全 监 督 总 站 制1目 录一 建设工程安全监督备案申报表二 建设工程开工安全生产条件复查表三 建设工程安全监督通知书四 建设工程安全生产监督告知书五 建设工程安全监督交底记录六 建设单位安全生产行为监督检查表七 监理单位安全生产行为监督检查表八 施工单位安全生产行为监督检查表九 建设工程安全生产监督抽查记录表十 建设工程施工安全隐患整改通知书十一 建设工程施工安全隐患整改完成报告书十二 建设工程施工局部停工整
2、改通知书十三 建设工程施工复工申请报告书十四 建设工程施工复工通知书十五 建设工程安全生产约谈记录十六 建设工程施工阶段安全自检评定表十七 行政处罚记录表十八 建设工程安全事故快报表十九 建设工程安全监督报告二十 其它资料 2申 报 说 明1、下载建设工程安全监督备案申报表 ，按要求填报完整。2、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。3、专职安全生产管理人员的配备按照建质200891 号文件要求填写。4、申报资料中第 8、9、10 项应编写完备。5、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。6、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安
3、全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。7、建设单位将建设工程安全监督备案申报表和监理相关资料（监理组织机构建立、人员配备、监理规划、监理实施细则等） ，到安监机构办理安全监督备案。8、安监机构审查建设单位提供的资料并组织现场查看，资料不全或现场不符合安全生产条件的，自收到备案资料之日起 5 日内退回备案资料并说明理由。9、符合条件在安监站组织安全交底，由建设单位项目负责人、现场负责人；监理单位项目总监、安全监理；施工单位安全负责人、项目经理、专职安全员等相关人员参加，明确各方参建主体的安全责任和义务。10、安监机构办理工程安全监督备案后，即至武进区行政
4、服务中心住建局窗口办理建设工程安全监督通知书 。11、 建设工程安全监督备案申报表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。监督备案号： 3建设工程安全监督备案申报表工程名称： 建设单位(申报单位)： （盖章）申报日期： 江 苏 省 建 筑 安 全 监 督 总 站 制4建设工程安全监督备案申请书（安监机构）： 今有我单位建设的 工程，按照建设工程安全生产管理条例 、 建筑工程施工许可证管理办法 、 建筑工程安全生产监督管理工作导则等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号 申报资料1 工程概况及建设各方责任主体基本情况（施工中标通知书、企业安全生产许可证 项目
5、经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书提供原件审核）2 建设工程开工安全生产条件审查表3 施工现场平面布置图4 施工现场周边环境和地下设施情况交底表5 危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施6 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施7 建设工地文明施工承诺书8 工程项目安全生产事故应急救援预案9 施工现场安全管理网络及安全技术措施（包括安全管理保障体系、安全生产责任制及各项安全管理规章制度、安全管理目标）10 建设工程安全生产责任书（附安全文明施工措施费拨付计划或凭证、施工进度计划）11 保险缴纳凭证联 系 人 ： 建设单位（盖章）： 5联 系 电 话 ：
6、年 月 日1-1 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程名称工程地点安全文明施工目标合同开工日期 合同竣工日期工程类型 结构/层次工程概况建筑面积 m2 工程造价 万元名 称地 址法定代表人 组织机构 代码证项 目 负 责 人 联系电话建设单位现场负责人 联系电话名 称地 址资 质 等 级 资质证书号法定代表人 组织机构 代码证姓 名项目总监 资格证书号 联系电话监理单位总监代表 姓 名 联系电话6资格证书号姓 名 姓 名监 理工程师 资格证书号 资格证书号姓 名 姓 名监 理工程师 资格证书号 资格证书号姓 名 姓 名监 理 单 位监 理工程师 资格证书号 资格证书号名 称地 址组织机构代码
7、证 安全生产许可证编号资 质 证 书 号 资 质 等 级法 定 代 表 人 或委 托 负 责 人 安全考核证号企 业 技 术 负 责 人 安全考核证号企 业 分 管 安 全 负 责 人 安全考核证号姓 名 联系电话项 目经 理 资 格 等 级及 证 书 号 安全考核证号项 目 技 术 负 责 人 安全考核证号安 全 员 安全考核证号安 全 员 安全考核证号施工总承包单位安 全 员 安全考核证号7安 全 员 安全考核证号名 称地 址组织机构代码证 安全生产许可证编号资 质 证 书 号 资 质 等 级法 定 代 表 人 或委 托 负 责 人 安全考核证号单 位 技 术 负 责 人 安全考核证号单
8、位 分 管 安 全 负 责 人 安全考核证号姓 名 联系电话项 目经 理 资 格 等 级及 证 书 号 安全考核证号项 目 技 术 负 责 人 安全考核证号安 全 员 安全考核证号安 全 员 安全考核证号专 业 承 包单位安 全 员 安全考核证号名 称地 址组织机构代码证 安全生产许可证编号资 质 证 书 号 资 质 等 级法 定 代 表 人 或委 托 负 责 人 安全考核证号单 位 分 管 安 全 负 责 人 安全考核证号劳 务分包单位安 全 员 安全考核证号8安 全 员 安全考核证号安 全 员 安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号 设备名称 规格型号 数量123我单位承诺所报送的工程
9、安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年 月 日意 见施工单位（盖章）年 月 日9意 见监理单位（盖章）年 月 日101-2 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称： 建设单位：施工单位： 项目经理：监理单位： 项目总监：序号 审 查 内 容 审查意见1 施工单位是否持有安全生产许可证2项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。3 施工现场安全生产管理制度建立情况4 是否已按规定签订安全生产协议书5 是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划6 安全文明
10、施工措施费是否有支付计划或凭证7 拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案8 施工现场“三通一平” 、 “施工标牌”等设置情况9 施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求10 是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案11 其它事项审查结论：项目负责人：建设单位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。111-3 施工现场平面布置图 建设单位项目负责人 总监理工程师施工单位技术负责人 项目经理项目经理签字：施工单位（章）年 月 日总监理工程师签字：监理单位（章）年 月 日项目负责人签字：建设单位（章）年 月 日
11、施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。121-4 施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人 总监理工程师施工单位技术负责人 项目经理序号 交底项目 交底情况1 地上管线，如毗邻高压线、网线的状况2 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3 深基坑施工对周边环境的影响4 施工对周边通信、道路等公用设施的影响5 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置6 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响7 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对
12、环境的污染和危害8 拟使用起重机械设备对周边环境的影响9 施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料10 其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建设单位（章）年 月 日见证方负责人签字：监理单位（章）年 月 日接收方负责人签字：施工单位（章）年 月 日可另附页131-5 危险性较大的分部分项工程清单工程名称 结构层次施工单位 项目经理监理单位 总监理工程师分部分项工程 内 容 预计实施时间一、基坑支护、降水工程 开 挖 深 度 超 过 3m（ 含 3m） 的 基 坑 (槽 )支 护 、 降 水 工 程 虽未 超 过 3m 但 地 质 条 件 和 周 围 环 境 复 杂 的 基
13、坑 (槽 )支 护 、 降 水 工 程二、土方开挖工程 土 方 开 挖 深 度 超 过 3m（ 含 3m） 的 基 坑 （ 槽 ） 的 土 方开 挖 工 程三、模板工程及支撑体系 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m 及 以 上 ； 搭设 跨 度 10 m 及 以 上 ； 施 工 总 载 荷 10KN/ 及 以 上 ；集 中 线 荷 载 15KN/ 及 以 上 ； 高 度 大 于 支 撑 水 平 投影 宽 度 且 相 对 独 立 无 联 系 构 件 的 混 凝 土 摸 板 支 撑 工程 。 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系 四、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN 及以上的起重吊装工程 采用起重机械进行安装的工程 起重机械设备的安装、拆卸五、脚手架工程 搭设高度在 24m 及以上的落地式钢管脚手架工程 附着整体和分片提升脚手架工程 悬挑脚手架工程 吊篮脚手架工程14 自制卸料平台、移动操作平台工程 新型及异型脚手架工程六、 拆 除 、 爆 破 工 程 建筑物、构筑物拆除工程 采用爆破拆除工程七、其 他 建筑幕墙安装工程 钢结构、网架、索模结构安装工程 人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程
