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试验委托单 委托编号:工程名称使用部位委托单位委托日期样品名称样品数量产 地(生产厂家)代表数量委托类别样品规格试验内容及要求(委托方填写)基体强度:C钻孔深度: mm荷载设计值: kN检测项目:植筋拉拔 胀栓拉拔 锚栓拉拔植筋方式:化学试剂厂家:依据标准:JGJ145-2013附录C锚固承载力现场检验方法样品接收(收样方填写)样品状态: 植筋与混凝土连接处平整、光洁、无裂纹 胀栓与混凝土连接处平整、光洁、无裂纹 锚栓与混凝土连接处平整、光洁、无裂纹 不符合检测要求收样人:备注见证单位:联系电话:委托人见证人