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1、X X 大学毕业论文输卵管间质部妊娠的超声诊断姓 名：_2014 年 6 月 25 日输卵管间质部妊娠的超声诊断【摘要】 目的 探讨经阴道彩色多普勒超声( 简称超声 )在诊断输卵管间质部妊娠中的价值。 方法 对 22 例超声诊断输卵管间质部妊娠患者的声像图特征进行回顾性分析，并与手术病理结果对照。 结果 超声诊断输卵管间质部妊娠 22例，诊断时间为停经 3974 d，最终经手术及病理证实 19 例与术前超声诊断相符，误诊 2 例(1 例为宫角妊娠，另 1 例为输卵管峡部妊娠)，1 例保守治疗成功。结论 经阴道彩色多普勒超声检查对输卵管间质部妊娠早期诊断与鉴别诊断具有重要价值。 【关键词】 超声
2、检查; 间质部妊娠; 宫角妊娠【Abstract】 Objective To explore the significance of the diagnosis of interstitial tubal pregnancy with transvaginal color Doppler ultrasound (TVCDU). Methods Twentytwo cases with interstitial tubal pregnancy confirmed by surgery and pathology were respectively analyzed according to th
3、e characteristics of two dimensional ultrasonography together with TVCDU. Results Twentytwo patients were diagnosed as interstitial tubal pregnancy by TVCDU and nineteen patients were proved by surgery and pathology between 3974 days, one patient was proved to be right uterine corneal pregnancy by s
4、urgery, one patient was proved to be isthmic tubal pregnancy, and one patient was not confirmed for conservative surgery.Conclusion TVCDU is useful for early diagnosis and differential diagnosis of interstitial tubal pregnancy.【Key words】 Ultrasonic Scan;Interstitial tubal pregnancy;Uterine corneal
5、pregnancy输卵管间质部妊娠(interstital tubal pregnancy)是较少见的宫外孕1，约占宫外孕总数的 2 %4 %，病死率约为 2 %5 %，病因不清。因孕囊位于子宫角肌层内，周围有肌层包绕，邻近有丰富的子宫和卵巢血管，妊娠持续时间较长，破裂时如同子宫破裂，出血量大，患者可迅速陷入休克状态，因此，其早期诊断极为重要。而由于其诊断极为困难，超声与临床符合率不高，相关的报道较少2,3。随着阴道超声以及三维超声诊断技术的发展，对于子宫间质部妊娠的诊断标准逐渐完善，因此诊断亦趋准确，并且可以指导临床的治疗。本文回顾性分析 22 例输卵管间质部妊娠术前超声资料，并与手术病理对
6、照，以探讨超声对输卵管间质部妊娠的诊断价值。对象与方法一、对象本院 2005 年 1 月至 2008 年 2 月超声诊断输卵管间质部妊娠住院患者 22例，患者年龄 2537 岁。初次妊娠 4 例，1 例为外院人工流产术后腹痛来诊。2 次以上妊娠 18 例，6 例为继发不孕，在本院行体外受精 胚胎移植术(in vitro fertilization/embryo transfer，IVFET) ，其中 4 例行双侧输卵管切除术。22 例均伴有停经史，17 例伴有腹痛和阴道出血。诊断时间为停经 3974 d。血HCG 值 67698 054 IU/L(025 IU/L)。二、方法采用 Philip
7、s IU22、GEV 730 彩色多普勒超声诊断仪，经阴道/ 腹部超声检查，探头频率 3.5 MHz，57.5 MHz。观察记录子宫大小、形态、宫腔回声、双侧附件及盆腹腔积液情况，并进行彩色多普勒血流及频谱检查。按照孕囊或混合性包快的位置及其外侧肌壁的情况，将其超声表现分为三型2,3：典型孕囊型、不典型孕囊型和包块型(破裂型)。结 果一、临床分类及超声声像图表现典型孕囊型 5 例。超声声像图显示：子宫不对称增大，妊娠侧宫角膨隆，内部可见孕囊结构，与宫腔不相通，围绕孕囊的肌层薄、显示宫角突起。包块直径 610 mm，平均为 (7.52.0)mm，围绕孕囊的肌层厚 34 mm，平均值(3.10.6
8、)mm。孕囊内可见卵黄囊或胎芽，偶见胎心搏动。彩色多普血流显像(color doppler flow imaging,CDFI)显示孕囊周围环状彩色血流信号，阻力指数(resistanle index, RI)为 0.480.52，见图 1。不典型孕囊型 12 例。超声声像图显示：子宫不对称增大，一侧宫底膨隆，可见不均质包块，回声杂乱，界限尚清，其外周围绕肌层薄或消失，包块的内侧缘与子宫内膜不相通。包块直径 1520 mm，平均为 (17.52.7)mm，其外周围绕肌层较薄而不完整，7 例肌层厚度 2.02.5 mm，5 例肌层显示欠清。CDFI显示包块内血流信号较丰富，RI 为 0.530.
9、60，见图 2。包块型或破裂型 5 例。超声声像图显示：一侧宫底部不均质包块，大小不一，回声杂乱，界限不清，形态不规则。包块直径 2545 mm，平均(41.57.1)mm，盆腹腔伴有液性无回声。CDFI 显示包块内局灶性血流信号，RI为 0.620.64，见图 3。二、治疗与病理诊断典型孕囊型 5 例，腹腔镜下行宫角楔切术，术前诊断与病理结果相符。不典型孕囊型 12 例，其中 10 例腹腔镜下行宫角楔切术，术前诊断与病理结果相符;1 例因停经 42 d，阴道流血 5 d，外院诊断为自然流产行刮宫术后血HCG 持续不降来本院就诊。超声提示间质部妊娠，因患者未生育而血 HCG 值无进行性增高，行
10、氨甲喋呤(methotrexate,MTX)保守治疗， 20 d 后突发下腹痛行急诊手术，术后病理证实输卵管峡部妊娠;1 例因保守治疗成功，未能证实。包块型 5 例行手术治疗，4 例术前诊断与病理结果相符;1 例术前超声提示间质部妊娠，术后病理诊断宫角妊娠。该患者停经 68 d，阴道流血 5 d，超声提示妊娠包块 3.5 cm2.5 cm，内见胎芽 2.5 cm，包块相对较大，向外周膨大明显，同时也向子宫侧膨大。另外，阴道流血致超声表现的子宫内膜回声不均使包块与蜕膜化的子宫内膜关系显示欠清晰，而误诊为间质部妊娠。讨 论输卵管间质部全长 11.2 cm，位于子宫角，是输卵管与子宫的交界处，有子宫
11、肌肉组织包绕，为子宫、卵巢动脉的汇集之处。该部位血管丰富，但管腔内粘膜皱褶逐渐消失，绒毛减少，蠕动功能减弱。因此有学者认为，当受精卵发育迟缓，不能在宫腔内正常下移，可能在此着床发育，形成间质部妊娠3。临床流行病学研究认为，子宫畸形、输卵管切除、既往宫外孕病史、盆腔炎症以及 IVFET 术等均与间质部妊娠的发病有关。输卵管间质部妊娠与输卵管峡部、壶腹部妊娠比较，其病理、临床表现及诊断处理有显著不同，其一旦发生破裂，出血汹涌，可致失血性休克等，病死率是其它异位妊娠的 4 倍。因此，早期正确诊断间质部妊娠，对其处理及预后有重要意义。一、间质部妊娠与宫角妊娠的鉴别由于其解剖位置的特殊性，无论在临床诊断
12、还是超声检查上，间质部妊娠与宫角妊娠往往很难鉴别4，而对二者的处理又截然不同。前者须手术切除或者进行全身或局部化疗保守治疗;而后者一般可以行人工流产，故经阴道彩色多普勒超声对输卵管间质部妊娠的定位诊断及鉴别诊断具有重要意义。宫角妊娠是指受精卵种植在近子宫与输卵管口交界处的子宫角部的子宫腔内，与宫腔相通，即在宫腔回声即将消失的同时出现孕囊结构，有完整的肌层包绕。间质部妊娠孕囊靠近宫底部浆膜层，此处的肌层不完全或消失，子宫于纵切面及横切面时，蜕膜化的子宫内膜不能将孕囊或孕囊样不均质包块包裹，孕囊下部与宫腔不相通。国外学者 TimorTritsch5提出输卵管间质部妊娠的超声诊断标准：(1)宫腔内无
13、胎囊;(2) 胎囊偏离正常位置，距离宫腔最外侧 1 cm 以上;(3)包绕胎囊周围的肌层厚度小于 5 mm;另一个超声诊断输卵管间质部妊娠的标准是“间质线 ”，即自宫角的上方延伸到胎囊边界的强回声线。有报道提出这个细的强回声线很可能是输卵管间质部妊娠的超声征象，此征象诊断输卵管间质部妊娠有 80 %的敏感性和 98 %的特异性6。本文中的 1 例患者术前诊断间质部妊娠，可疑为间质部妊娠包块破裂型，但术后明确为宫角妊娠，其发生误诊是由于包块过大，内膜的回声不均致包块与内膜关系不清所致。对于既往因输卵管妊娠或输卵管病变如积水等有过输卵管切除术的病人，因再次异位妊娠的几率要大，不应因患者已行输卵管切
14、除而疏忽大意。如超声确认宫内没有胎囊，应仔细查找，尤其是在输卵管残端、间质部，也可在卵巢妊娠黄体的同侧仔细寻找异位妊娠的病灶，避免漏诊或误诊。本文中有 4 例因输卵管积水行输卵管切除术，IVFET 妊娠后宫腔内未发现正常的孕囊，而仔细检查发现为间质部妊娠。因此对于暂时不能明确诊断的患者，可密切监测，一旦确认孕囊向宫内发展才可以排除间质部妊娠7。二、间质部妊娠与残角子宫妊娠和卵巢妊娠的鉴别与间质部妊娠一样，残角子宫妊娠和卵巢妊娠都是比较罕见的异位妊娠类型，需要加以鉴别。残角子宫妊娠8，9是指受精卵种植在残角子宫内，超声声像图特点：盆腔内可见正常大小的子宫，子宫一侧的上方可见一中等回声包块，呈圆形
15、或椭圆形，内部可见胎囊回声，有时可见胎芽及胎心搏动，包块壁较厚，回声与子宫肌层相同，CDFI 可见壁上有血流信号。与间质部妊娠比较，临床病史残角子宫妊娠的停经周数相对长，血 HCG 增高明显，声像图上残角子宫妊娠子宫大小正常，妊娠包块相对较大，囊壁周围肌层较厚，完整，且包块距离子宫较远。而卵巢妊娠是指受精卵在卵巢内着床发育，与间质部妊娠的鉴别点是包块周围可见部分卵巢组织，同侧找不到正常卵巢声像，而对侧卵巢正常，子宫相对正常大小，如果盆腔积液较多时，可看见漂浮于其中的双侧输卵管。三、彩色多普勒在间质部妊娠诊断中的作用间质部妊娠发生流产时，局部出血，部分绒毛与管壁剥离，出血渗透至局部肌层及浆膜下，
16、导致囊性扩张，积血，而呈蜂窝状结构时，可根据 RI 与宫角部的滋养叶肿瘤相鉴别诊断。间质部妊娠所示的环状血流或局灶性血流远没有滋养叶病灶的血流丰富，本组 RI 为 0.480.64，而滋养叶病灶 CDFI 显示血流异常丰富，成彩球状，频谱常常为低阻力的动脉频谱，或静脉性频谱1，6。二维超声可以发现异位的有卵黄囊的孕囊，可以准确地与正常的宫腔内膜相鉴别。但是对于间质部妊娠和宫角妊娠的鉴别可能更需要借助于三维超声7，10。三维超声可以多平面时时重建宫腔的形态，从而非常准确的定位孕囊的位置，指导临床的治疗方案。有个案报道10，1 例子宫肌瘤剔除术后的患者其宫腔严重变形，通过三维超声表面透明成像模式(surface and transparency mode)下进行可疑病灶的重建，准确定位妊娠囊位于间质部，准确评价孕囊和和宫腔的关系。有学者认为，输卵管间质部管腔周围肌层较厚，
