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1、滨保高速天津“107”特别重大道路交通事故调查报告2011年10月7日15时45分许，滨保高速公路天津市境内发生一起特别重大道路交通事故，造成35人死亡、19人受伤，直接经济损失3447.15万元。事故发生后，党中央、国务院高度重视，、张高丽、张德江、孟建柱等中央领导同志先后作出重要批示，要求全力抢救伤员，迅速查明事故原因，妥善做好善后处理工作，维护社会稳定。根据中央领导同志重要批示精神和有关法律法规规定，并报请国务院批准，2011年10月12日，成立了由国家安全监管总局、工业和信息化部、公安部、监察部、交通运输部、质检总局、全国总工会和天津市人民政府、河北省人民政府组成的国务院滨保高速天津“
2、107”特别重大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组）。同时，聘请了车辆技术、公路工程、交通事故处理等专业领域的专家参加事故调查。事故调查组通过现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故车辆驾驶人情况。云伟，冀B99998号大客车驾驶人，男，33岁，河北省承德市人。持准驾车型为A1A2的机动车驾驶证，发证机关为河北省唐山市公安局交警支队，初次领证日期为1997年9月25日，200
3、2年1月增驾取得大型客车驾驶资格，有效期至2015年9月25日。2002年10月，云伟取得道路旅客运输从业资格证书，2011年6月以来被多个个体车主私自雇佣作为大客车替班驾驶人。袁倩，鲁AA356W号小轿车驾驶人，女，39岁，山东省济南市人。持准驾车型为C1的机动车驾驶证，发证机关为山东省济南市公安局交警支队，初次领证日期为2003年7月3日，有效期至2015年7月3日。经勘验，没有发现云伟、袁倩酒后驾驶迹象，两名驾驶人的驾驶培训、驾驶科目考试、驾驶证发证及审验情况均正常。（二）事故车辆情况。号牌为冀B99998的大型普通客车，生产企业为厦门金龙旅行车有限公司，厂牌型号为金旅牌XML6127E
4、2。该车出厂日期为2007年4月20日，于2007年4月29日在河北省唐山市公安局交警支队车辆管理所办理注册登记，车辆使用性质为公路客运，注册登记所有人为唐山交通运输集团有限公司，具有省际包车客运（非定线旅游）运营资质，检验有效期至2012年4月。该车核定载客53人，车主购买该大客车时要求厂家另外提供一排双人座椅。在领取车辆号牌和行驶证后，车主通过调整座椅的前后间距加装一排双人座椅，使客舱座位数达到55个，每次年检验车前，车主再将加装的座椅卸下以逃避检查。事故发生时大客车实载55人，超员2人。号牌为鲁AA356W的小轿车，品牌型号为丰田牌TV7251Royal。该车出厂日期为2010年6月23
5、日，于2010年7月8日在山东省济南市公安局交警支队车辆管理所办理注册登记，车辆使用性质为非营运，注册登记所有人为袁倩的丈夫崔元孝，检验有效期至2012年7月31日。该车核定载客5人，发生事故时实载3人。经检验鉴定，事故车辆的行驶证、运营资质齐全且均在有效期内，车辆制动性能无异常。其中，冀B99998号大客车的车身上部结构强度、侧倾稳定性等安全性能符合国家相关标准和规范要求。（三）事故道路情况。事故发生路段位于滨保高速公路天津市武清区境内59公里500米处至61公里700米处，道路为东西走向，双向六车道，路基宽34.5米（其中行车道宽3.75米，应急车道宽3米，中央分隔带宽3米）。该路段水平方
6、向位于两条平曲线反转连接处，前后平曲线半径分别为5877.665米和5737.653米；纵向位于缓坡坡底处，前后纵向坡度分别为1.229%和1.709%。该路段设置了GrA4E型波形钢护栏，护栏立柱高0.85米，护栏立柱间距4.05米，护栏立柱上部装有二波波形梁板，梁板宽度310毫米、厚度4毫米，波形高度85毫米。事故发生时天气晴朗，路面干燥。经检验鉴定，事故发生路段道路平纵线形及波形钢护栏的设计指标符合国家相关标准和规范要求。（四）事故相关单位情况。冀B99998号大客车的注册登记所有人为唐山交通运输集团有限公司，挂靠单位为唐山交通运输集团有限公司通达客运分公司。唐山交通运输集团有限公司是由
7、原唐山一运集团有限责任公司和原唐山通达运业集团有限公司于2010年12月15日重组后的新企业，公司类型为有限责任公司（国有独资）。通达客运分公司是唐山交通运输集团有限公司的下属单位，共有车辆745辆，均为挂靠车辆，其中旅游包车110辆、出租车635辆。（五）事故大客车挂靠情况。冀B99998号大客车的实际所有人（车主）为唐山市人张永彬。2009年12月28日，张永彬与唐山交通运输集团有限公司通达客运分公司签订车辆靠挂合同书（国家规定禁止道路客运实行挂靠经营，为规避该规定，双方签订所谓“靠挂”合同，实质上还是挂靠合同）。合同规定，张永彬每年向挂靠单位交纳服务费9600元，车辆的产权、运行权、收益
8、权及全部经营权归张永彬个人所有。（六）事故大客车包车客运组织情况。冀B99998号大客车包车客运的组织者为幺立伟，2011年7月大学毕业。2011年9月，幺立伟开始联系车主张永，组织唐山市至保定市之间的省际往返包车，并分别于9月29日、9月30日、10月7日组织了三次包车，每次往返的费用是3500元。张永与张永彬等几名挂靠车辆的实际所有人通过自发联系，形成共同营运的个体组织，相互调剂客源并统一安排车辆发车，10月7日当天的往返包车由张永彬所有的冀B99998号大客车运营，幺立伟负责提前在唐山市、保定市两地联系组织客源。10月7日上午共有52人乘坐该车从唐山市前往保定市，车上所有乘客下车后，幺立
9、伟在保定市又安排54名前往唐山市的乘客（大部分为返校的大学生）上车，并支付给云伟3500元作为包车费用，事故发生时大客车上包括驾驶人在内共有55人。经调查取证，冀B99998号大客车实际所有人张永彬未按照包车客运规定，办理本次包车业务的省际包车证。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过。2011年10月7日9时15分，云伟驾驶冀B99998号大客车由唐山市瓦官庄出发前往保定市，车上共有乘客52名。13时，车辆到达保定市，中途无人上下车。13时32分，该车在保定市搭载另外54名乘客，起程返回唐山市，中途无人上下车。当日12时左右，崔元孝驾驶鲁AA356W号小轿车，与妻子袁倩、儿子崔哲一
10、起由山东省济南市出发前往天津市宝坻区，期间崔元孝、袁倩轮换驾驶车辆。14时49分开始，小轿车由袁倩驾驶，当车辆行驶至滨保高速公路60.7公里附近时，遇云伟驾驶的冀B99998号大客车在右前方行驶。袁倩继续驾驶小轿车以不低于120公里/小时的速度超越大客车。当小轿车与大客车并行时，袁倩采取减速措施，并在小轿车越过大客车车头后两次左右调整方向盘。15时45分许，小轿车以113.2公里/小时的速度在第一车道靠右侧行驶，大客车以115.6公里/小时的速度在第二车道靠左侧行驶，大客车左侧车轮位于一、二车道分道线处，由于两车横向距离较近，大客车车身左侧前部与小轿车右侧后部发生擦蹭撞击。发生撞击后，云伟在未
11、采取紧急制动措施的情况下向右转向，大客车偏离车道并冲向道路右侧波形钢护栏。当大客车接近右侧护栏时云伟又急向左转向，造成大客车向右倾覆，靠压在护栏上滑行62米（其中，大客车斜靠在护栏上滑行26米，大客车压倒、压弯护栏约36米）。在此期间，护栏波形板和护栏立柱持续冲击大客车车身右侧，大客车右前风挡玻璃立柱和车门后立柱受冲击变形，上部结构开裂。此后，护栏未被压弯部分在大客车惯性力的作用下，插入大客车右前上角并贯穿车窗插入车内，继续冲击右侧车窗立柱，造成车窗立柱与车身骨架在焊接部位断裂，大客车车顶右侧与车身骨架开裂。大客车在右上部被护栏贯穿的情况下继续滑行约80米，护栏在车内对大客车乘车人形成切割和撞
12、击，造成35人死亡、19人受伤，两车不同程度损坏，部分公路设施损毁，直接经济损失3447.15万元。至事故发生时，大客车驾驶人云伟连续驾驶6小时31分，行驶里程600余公里，期间大客车单次停车时间均不足20分钟，累计超速31次，超速行驶时间共2小时51分；小轿车行驶时间未超过4小时，行程里程不足400公里。（二）事故应急处置情况。10月7日15时46分，天津市公安局“110”指挥中心接到群众报警后，立即下达出警指令，同时向上级报告了事故情况。16时6分，消防官兵、救护人员、公安交警先后赶到现场，迅速开展事故救援、现场勘查、秩序维护等工作，并对事故现场实施了交通管制。接到事故报告后，天津市立即启
13、动应急预案，成立了由市政府相关领导同志和部门负责同志组成的事故处置指挥部，市委、市政府主要领导同志及时作出批示，7名市委、市政府领导同志带领安全监管、公安、卫生、民政等部门人员先后赶到事故现场和伤员救治医院，指挥协调事故救援和现场清理，并全力开展人员救治和善后处理工作。天津市共抽调40名专家对受伤人员会诊救治，组织1000余名干部参与遇难人员核查、辨认、赔付以及死伤人员家属接待工作。河北省人民政府接到报告后，迅速委派省政府领导同志率省应急办、安全监管局、公安厅、教育厅、交通运输厅等部门和唐山、保定两市负责同志赶赴天津，共同开展善后处理和维护稳定等工作。与此同时，河北省连夜部署唐山市6所高校开展
14、全面排查，在查清事故伤亡人员身份的基础上，进一步组织600余名干部分别在保定市和天津市认真做好伤亡家属安抚工作，积极与天津市相关部门沟通交流，大力协调保险公司和企业及时拨付赔偿资金，并耐心对涉及遇难和受伤人员的唐山市6所高校学生进行劝解疏导，做好社会稳定维护工作。事故发生后，国家安全监管总局、公安部、交通运输部组成联合工作组，于当日赶到事故现场，指导事故应急救援工作，协助配合地方政府做好善后等事宜。在各方积极努力下，事故救援及善后处理工作平稳有序。10月8日7时，事故现场清理完毕，事发路段恢复通行。10月9日凌晨，伤亡人员的基本情况全部查清。10月14日，35名遇难人员的赔付工作全部完成。三、
15、事故原因及性质（一）直接原因。在大客车驾驶人云伟超速行驶、措施不当、疲劳驾驶三项交通违法行为的共同作用下，大客车与小轿车发生擦撞并侧翻，是发生事故的主要原因；小轿车驾驶人袁倩在超越大客车时车速控制不当，两次左右调整方向，未按照操作规范安全驾驶，也是发生事故的原因；大客车超员载人，加重了事故后果。（二）间接原因。1唐山交通运输集团有限公司及其下属公司安全生产责任制不落实，安全管理制度不健全。（1）唐山交通运输集团有限公司未认真开展包车客运的日常管理和安全隐患排查治理工作；违规同意通达客运分公司与事故大客车的挂靠经营行为；未发现和解决省际包车证的发放、使用和缴销管理混乱等问题。（2）通达客运分公司
16、违规与事故大客车实际所有人张永彬签订车辆靠挂合同书；未发现和整改纠正事故大客车长期存在私自改装增加座位的安全隐患；未发现和纠正事故大客车违规雇用公司驾驶员台账以外的人员驾驶车辆；未认真执行省际包车证管理制度，致使事故大客车长期私自承揽包车客运业务。2唐山市交通运输管理部门开展道路运输安全管理和监督检查工作不到位。（1）唐山市交通运输管理处未认真开展包车客运管理和监督检查工作，未按规定认真核发省际包车证，对唐山交通运输集团有限公司及其通达客运分公司未认真开展交通安全宣传教育、违规允许私人车辆挂靠经营等问题监管不到位。（2）唐山市交通运输局开展道路运输行业的安全管理工作不到位，对唐山市交通运输管理处未认真履行职责的问题督促检查不到位。3河北省、保定市、唐山市和天津市公安交通管理部门开展道路交通安全管理和监督检查工作不到位。（1）唐山市公安局交警支队车辆管理所开展车辆安全技术检验
