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1、心肺脑复苏,病例讨论,女性患者，40岁，体重50kg，全身麻醉下行双侧扁桃体切除术，术中出血少量，生命体征平稳，术毕送麻醉恢复室。待神智转清，肌力恢复，咳嗽吞咽反射活跃后拔除气管导管。后脱离监测5分钟左右发现口唇紫绀，呼之不应，hr：20次/分，bp不能测出，大动脉不能扪及。 处置：1 迅速气管插管，呼吸机限制呼吸,2 肾上腺素10mg（！）iv ,多巴胺5mg iv（20mg/h维持） (患者出现室颤） 3 利多卡因1g iv 同时心前区锤击备电除颤仪，胸外心脏按压 4 心率转复窦性。急查血电解质：钾离子2.5mol/l(!)，钠离子134mol/l，氯离子103mol/l，钙离子2.0mo
2、l/l,5 kcl1g/h 泵注 6 2小时后神智清，自主呼吸恢复，血压 140/80mmhg,hr 100次/分。复查钾 3.0mmol/l ，安返病房，随访两天无异常,讨论 1 病因 （低钾？窒息？） 2 合理（保证通气，及时电解质，有效的循环维持） 3 欠合理（脱离监测！副肾素？电除颤,心肺复苏（CPR,指呼吸、心跳停止时采用人工呼吸、心脏按压代替自主呼吸和形成暂时人工循环和诱发心脏的自主搏动的抢救措施。 心肺复苏 提法是早年的复苏概念,心肺脑复苏 ( CPCR,心跳、呼吸停止复苏后，脑功能恢复是复苏的最终目的。细胞死亡的时间以脑神经细胞最短、积极防治脑神经细胞的损害、维持脑组织的灌流应
3、是复苏的重点，也是现代复苏概念的基本出发点。 （CPRCPCR,心肺脑复苏概念,为使心跳、呼吸恢复的抢救措施. 呼吸停止 缺氧 心搏骤停,概念,心搏骤停(cardiacarrest) 指心脏因心脏机械活动停止，收缩功能衰竭导致心脏突然丧失有效排血能力，自主血液循环停止的病理生理状态,心搏骤停病因,原发因素： 冠状动脉缺血（室颤65%80%） 药物不良反应 触电(低压交流电) 心导管刺激应激性增高的心内膜 麻醉药物过量 牵拉内脏引起的迷走反射 急性高钾血症 继发因素： 由呼吸原因引起的低氧血症 低血容量休克,心搏骤停类型,根据心电图(ECG)可将心搏骤停分为三种类型： 心室停顿(ventricu
4、larstand- still)：心脏大多处于舒张状态，心肌张力低，无任何动作，ECG呈一直线。 心室纤颤(ventricularfibrillation，VF)： 细纤颤：张力弱、蠕动幅度小的锯齿状小波。 粗纤颤：张力强、幅度大者。 心室呈不规则蠕动而无排血功能。 电机械分离(electro-mechanicaldissociation)：心电图仍有低幅的心室复合波，而心脏并无有效的搏血功能,心搏骤停安全时限,心肺脑复苏成功与否的关键是时间。 安全时限是指心搏骤停后大脑尚未出现不可逆损伤的时间5分钟。 按国际医学界惯例，心搏停止时间是从心搏骤停起算，至有效 CPCR开始而止，以此作为判断脑损
5、伤程度的依据,心搏骤停诊断,ECG和直接动脉压监测者，瞬时即可报警和确诊。 否则30秒内凭以下征象确定诊断： 原来清醒的病人神志突然丧失，呼之不应； 摸不到大动脉(颈动脉或股动脉)搏动，测不到血压，心音消失； 自主呼吸在挣扎性叹息样呼吸12次后随即停止； 瞳孔散大，对光反射消失,初期复苏,气道,清除口腔与呼吸道的堵塞物 头后仰 张口 推下颌,清除口腔与呼吸道的堵塞物的方法,呼吸,口对口(或鼻)(氧浓度15%) 简易人工呼吸器 机械通气(气管插管或气管切开,仰头举颏法,仰头举颏法 抢救者将一手掌小鱼际（小拇指侧）置于患者前额，下压使其头部后仰，另一手的食指和中指置于靠近颏部的下颌骨下方，将颏部向
6、前抬起，帮助头部后仰，气道开放。必要时拇指可轻牵下唇，使口微微张开。 a、食指和中指尖不要深压颏下软组织，以免阻塞气道。 b、不能过度上举下颏，以免闭合口腔。 c、头部后仰的程度是以下颌角与耳垂间连线与地面垂直为正确位置。 d、口腔内有异物或呕吐物，应立即将其清除，但不可占用过多时间。 e、开放气道要在3-5秒钟内完成，而且在心肺复苏全过程中，自始至终要保持气道通畅,双手抬颌法,双手抬颌法 病人平卧，抢救者用双手从两侧抓紧病人的双下颌并托起，使头后仰，下颌骨前移，即可打开气道。此法适用于颈部有外伤者，以下颌上提为主，不能将病人头部后仰及左右转动。注意，颈部有外伤者只能采用双手抬颌法开放气道。不
7、宜采用仰头举颏法和仰头抬颈法，以避免进一步脊髓损伤。 食指和中指尖不要深压颏下软组织，以免阻塞气道。 不能过度上举下颏，以免口腔闭合。 头部后仰的程度是以下颌角与耳垂间连线与地面垂直为正确位置。 口腔内有异物或呕吐物，应立即将其清除，但不可占用过多时间。 开放气道要在3-5秒钟内完成，而且在心肺复苏全过程中，自始至终要保持气道通畅,气管插管,只有呼吸道畅通(即开放气道)，才有可能进行有效的人工辅助通气。无论是抢救重度外伤还是内科危重病人，首要措施就是保持呼吸道畅通；尤其在心肺复苏的过程中，无论是基础生命支持（第一个ABCD）还是高级生命支持（第二个ABCD），排在第一位“A”的始终是开放气道,
8、根据CPcR2005国际指南，气管插管术是建立人工气道的“金标准”；但不是唯一的金标准，还有其他方法可以临时代替，如无创性氧气面罩、喉罩通气道、紧急环甲膜穿刺等；然而气管插管仍旧是唯一最可靠的方法,相关解剖知识,操作流程,去枕平卧 托双下颌 有心跳时 体位开放气道面罩给氧 保护口唇牙齿 居中缓慢插入 沿中线缓慢上翘 进入口腔 舌体悬雍垂 （第一标志） 防止喉镜过深 上提喉镜压喉结 轻柔旋转导管 会 厌暴露声门声门裂 （第二标志） 过声门裂6cm 确认在气管内 插入导管深度插到位固定导管,喉罩,喉罩,历史：喉罩于1983年由英国的麻醉师-Archie Brain博士发明。 描述：喉罩主要由套囊、
9、喉罩插管、指示球囊、充气管、机器端接头和充气阀组成。适用于麻醉或药物镇静的病人以及急救和复苏时需紧急进行人工通气支持的病人，以达到上呼吸道通畅。 产品特点： 喉道刺激小，呼吸道机械性梗阻少，病人更易于接受 插入和拔出时心血管系统反应较小 术后较小发生咽喉痛 无需使用咽喉及肌松剂便可置入 操作简单、易学、初学者经数次训练便可掌 不能避免误吸,操作步骤,1、将模型按穿刺所需位置放置于训练操作台上。患者应实施全麻或充分的表麻（心肺复苏除外）。 2、将喉罩充气10ml 检查有无漏气，查无漏气后，将空气抽尽使边缘平整无皱褶。 3、喉罩与引导器连接，并在其前端的背面涂少许润滑剂以减轻插入口腔时的阻力。 4
10、、患者或模型仰卧去枕、头尽量后仰、姿势基本同气管插管。开放气道，清除上呼吸道分泌物和呕吐物，松解病人衣领等。 5、操作者用一只手固定患者头部，必要时牵引下颌张口，另一只手拇、示指如持笔式握住的导管根部，通气罩开口向前，于上切牙内面由中线将其置入口腔，用示指辅助喉罩沿硬、软腭向后顺序进入口咽部，直至感觉稍有阻力为止。卸下引导器，然后向通气罩内适量注气。 6、然后确定喉罩的位置，用呼吸机或简易呼吸器与喉罩连接实施人工呼吸，若喉罩漏气（漏气时喉部有响声）、胸廓不起伏、双肺呼吸音不等或无，应立即拔出喉罩，待充分供氧后重新插入喉罩。 7、确定位置正确后，固定喉罩，即可用呼吸机或简易呼吸器与喉罩连接予正压
11、通气,人工循环,目的: 维持心脏充盈与搏出, 诱发心脏的自律性搏动 预防重要器官因长时间缺血而致的不可逆变化. 措施: 1.有效胸外心脏按压 按压次数: 100次/分 按压深度成人按压深度为 45 cm，儿童按压深度 23cm ，婴儿按压深度为 12cm 2 . 开胸心脏按压(少用) 3.建议对所有年龄（新生儿除外）的患者实施单人急救时，按压/通气比例为30:2。目的在于简化教学和提供更长时间不间断胸外按压,人工循环,心泵与胸泵机制,施行胸外心脏按压时,1 平卧，必要时还可将下肢抬高，以增加回心血量。 2 背部必须有坚实的地面或其他物体支撑. 3 选择剑突以上45cm处的部位，即胸骨下半部为按
12、压点,后期复苏,药物,首选肾上腺素-最常用，效果最好恢复心跳、易于除颤、增强心肌收缩力、扩冠状血管、兴奋起搏点和传导系统 每次0.5-1.0mg,主张可反复给药。大剂量（0.10.2mg/kg）可增加自主循环恢复率，但是增加心肌耗氧减少心内膜血流量。 阿托品：提高窦房结兴奋性、对窦缓较好。 氯化钙：只适合高钾、低钙致心停跳。 10%氯化钙2.5-5ml（2-4mg/kg）静注， 缓注！ 利多卡因：室性心律失常的有效药物首剂1mg/kg静注，必要时2-4mg/min 静滴NaHCO3有必要，但避免过量（宁酸勿碱） 先1mmol/kg(5%NaHCO31.66ml/kg或8.4mg/kg) 后再用
13、公式计算： NaHCO3mmol=SBE体重（kg） 4 （NaHCO3mmol=SBE体重（kg） 6） （原先三联针已不推荐使用,ECG监测,ECG spO2 PETCO2 血气分析 BP CVP,如有室颤 电除颤越早越好,没有电除颤,心前区锤击 有效的心前区锤击能使已经停搏的心脏重新启动，还能终止致命性室性心动过速和心室颤动。锤击方法适宜时成功率能达40%以上，是一种行之有效的急救措施。 部位：锤击胸正中线，胸骨下1/2的部位 高度：距胸部20 cm 方法：应用紧握拳头的尺侧部，快速锤击胸骨下半部,速度：锤击速度2.25 cm/s时，成功率为18；锤击速度 2.25 cm/s时，成功率可
14、提高到36% 能量：有效的锤击能量较低，在0.041.5 J的范围 20世纪7080年代，高级生命支持的相关指南推荐。在无其他方法可用的紧急情况时，可应用心前区锤击进行抢救,复苏后治疗,心脏停搏使全身各组织器官立即缺血缺氧。但心、脑、肺、肾和肝缺氧损伤的程度对于复苏的转归有决定性意义。 心脏缺氧损害是否可逆，决定病人是否能存活； 中枢神经系统功能能否恢复取决于脑缺氧损伤的程度； 肺、肾和肝功能损伤的程度，决定整个复苏和恢复是否平顺。 经过初期和后期复苏之后，病人的一般情况已稳定，防治多器官功能不全和缺氧性脑损伤 成为复苏后治疗的主要内容,脑水肿（3-4日）的防治,脱水(速尿,甘露醇)持续5-7日。 低温(32C） 肾上腺皮质激素治疗 是目前较为有效的防治急性脑水肿的措施. （地塞米松10mg
