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1、治疗中枢神经系统退行性疾病药,Drugs used for Neurodegenerative Diseases of CNS,Carpidopa,Benserazide,苄丝肼,Dopa-decarboxylase,selegiline,Dopamine,Dopamine agonist: pergolide（培高利特） bromocriptine (溴隐亭） Anticholinergics: trihexyphenidyl (苯海索,NA,Tyrosine,decarboxylase,中枢神经系统退行性疾病,中枢神经系统退行性疾病是指一组由慢性进行性的中枢神经组织退行性变性而产生的疾病的
2、总称。病理上可见脑和(或)脊髓发生神经元退行变性、丢失。 主要疾病包括帕金森病（Parkinsons disease, PD）、阿尔茨海默病（Alzheimers disease, AD）、亨廷顿病(Huntington disease，HD)、肌萎缩侧索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）等,第一节 抗帕金森病药,帕金森病（Parkinsons disease，PD）又称震颤麻痹，是锥体外系功能紊乱引起的一种慢性中枢神经系统神经退行性疾病，由英国人James Parkinson首次描述。 该病典型临床症状为静止震颤、肌肉僵直、运动迟缓和姿势反射受损，严
3、重患者伴有记忆障碍和痴呆症状，如不进行及时有效的治疗，病情呈慢性进行性加重，晚期往往全身僵硬，不能活动，严重影响生活质量,第一节 抗帕金森病药,PD在欧美国家发病率高达50人/1万人，在我国患病率近年呈逐年增加趋势。到目前为止，人们对PD的病因仍缺乏深入的了解，因而限制了人们去探索有效的治疗手段或研制理想的治疗药物,帕金森病的病因学说,多巴胺缺失学说 PD是由于纹状体内多巴胺(dopamine, DA)减少所致，而纹状体内DA的减少主要是由于黑质受损变性所致。该学说得到以下事实强有力的支持： (1) 左旋多巴或DA受体激动剂可显著缓解震颤麻痹的症状； (2) 破坏黑质纹状体DA神经元的神经毒素
4、MPTP（1-methyl-4-phenyl-1,2,5,6-tetrahydropyridine）和长期应用DA受体拮抗剂可致震颤麻痹,帕金森病的病因学说,乙酰胆碱和多巴胺能系统两个系统之间的平衡在纹状体和黑质水平有两个系统之间的平衡关系对于锥体外系控制运动功能至关重要。 * 黑质多巴胺能神经元发出上行纤维到达纹状体，其末梢与尾-壳核神经元所形成的突触以多巴胺为递质，对脊髓前角运动神经元发挥抑制作用。 * 同时尾核中的胆碱能神经元与尾-壳核神经元所形成的突触以ACh为神经递质起兴奋作用 * 正常时两种递质处于动态平衡状态，共同参与调节机体的运动功能,Top: Dopaminergic neu
5、rons originating in the substantia nigra normally inhibit the GABAergic output from the striatum, whereas cholinergic neurons exert an excitatory effect. Bottom: In parkinsonism, there is a selective loss of dopaminergic neurons,帕金森病的病因学说,PD患者由于黑质病变，DA合成减少，使纹状体内DA含量降低，造成黑质-纹状体通路DA能神经功能减弱，而胆碱能神经功能相对占
6、优势，因而导致PD的肌张力增高等症状。该学说不仅能说明以往应用胆碱能受体阻断药治疗PD的合理性，而且也提示补充脑内DA是治疗PD的合理途径,氧化应激-自由基学说,最近对PD病因提出氧化应激-自由基学说，即DA氧化代谢过程中产生H2O2和超氧阴离子（O 2 -）, 在黑质部位Fe3+催化下生成O2 - 和OH- 两种自由基，促进神经膜类脂的氧化，破坏DA神经细胞膜功能。而此时黑质线粒体中Complex I 活性降低，抗氧化物（尤以谷胱甘肽）消失，无法清除自由基。可应用司立吉林(selegiline)抑制单胺氧化酶-B（MAO-B)，阻滞自由基形成，减缓神经元的损伤,药物治疗与疗效评价,目前药物治
7、疗并不能完全治愈该病，但若正确使用可显著改善患者的生活质量。根据药理作用机制，将抗PD药分为拟DA药和抗胆碱药两类，两类药物合用可增强疗效。两类药物的治疗作用目标都在于恢复DA能和ACh神经系统功能的平衡状态,一、 拟多巴胺药,左旋多巴 Levodopa Levodopa, L-dopa是儿茶酚胺类神经递质酶促合成过程中的中间代谢产物，也是DA递质的前体物质，由酪氨酸羟化酶催化左旋酪氨酸生成,疗效以及作用特点,L-dopa对大多数PD患者具有显著疗效，起病初期用药疗效更为显著。应用左旋多巴后，患者感觉良好，抑制和淡漠的症状改善，关心周围环境，思维清晰敏捷，听觉和口语学习能力也明显改进，生活质量
8、显著改善,疗效以及作用特点,L-dopa的作用具有以下特点： 奏效慢，用药2 3周后才出现体征的改善， 1 6个月后才获得最大疗效。 对轻症及年轻患者疗效较好，而对重症及老年者患者效果较差,L-dopa治疗PD的作用机制,L-dopa治疗PD的作用机制是其在脑内转变成DA、补充了纹状体中DA的不足，抑制胆碱能神经元的功能。DA脂溶性较差而不易通过血脑屏障进入脑组织，因此服用DA不具有治疗PD的作用。而L-dopa容易通过血脑屏障进入脑组织，在脱羧酶的作用下生成DA，发挥其药理作用,治疗应用,L-dopa可广泛用于治疗各类型PD患者，但对吩噻嗪类抗精神病药引起的锥体外系症状无效，因吩噻嗪类药物阻
9、断中枢DA受体，使DA无法发挥作用。运动障碍症状不明显者一般不用。 服药后大多数患者均可获得理想的疗效，首先改善运动障碍和肌肉强直，然后改善震颤；对步态不协调，面部无表情和流涎者也有效，使患者精神活力增加，情绪好转，改善患者对周围事物和家庭的乐趣；思维表达能力有改善，但对痴呆症状不易改善,治疗应用,应用L-dopa治疗的数年内，患者疗效稳定，近乎达到完全改善的程度。此阶段L-dopa疗效时程超过血药浓度的时程，提示纹状体的DA神经末梢保留有一定贮存和释放DA的缓冲能力。然而长期服药的效果有较大的个体差异。服药6年后，约半数病人失效，只有25患者仍可获得良好效果。据流行病学调查，与未服L-dop
10、a的PD患者比较，服用者明显延长生命时间，提高生活质量,体内过程,本药口服后主要在小肠经主动转运系统而迅速吸收, 0.5 2 h达血浆高峰浓度，t1/2为1 3 h。本药的吸收率与胃排空时间和胃液的pH值有关，如胃排空延缓和胃内酸度增加，均可降低其生物利用度。 由于95以上的L-dopa在外周被氨基酸脱羧酶所脱羧，再加上首过消除效应，因而只有1的原形药物到达脑循环。外周脱羧酶抑制剂可显著增加原形药物通过血脑屏障而进入脑内,不良反应,L-dopa的不良反应大多是由于L-dopa在体内生成的DA所引起的。 1.胃肠道反应 治疗早期可出现厌食、恶心、呕吐或上腹部不适，这是由于DA刺激延髓催吐化学感受
11、区所致。随着继续治疗，由于产生了耐受性，胃肠道的不良反应可逐渐消失。另外，还偶见消化性溃疡出血和穿孔。与外周脱羧酶抑制剂同服，胃肠道反应明显减少,不良反应,2. 心血管反应：部分患者早期可出现轻度直立性低血压，患者智力通常无症状，但有些患者可感到头晕，偶见晕厥。继续用药可产生耐受，使得低血压症状减轻。此外，由于DA可兴奋 受体，故可引起心律失常。若与单胺氧化酶抑制药(MAOI)、拟交感胺合用或剂量过大，可使血压升高,不良反应,3. 异常不随意运动 约有50的患者在治疗24个月内出现异常的不随意运动，包括面舌抽搐、怪相、摇头及双臂、双腿或躯干作各种各样的摇摆运动及过大的呼吸运动引起的不规则喘气或
12、换气过度。长期服用L-dopa的患者可出现对该药的耐受，表现为“开-关”现象（on-off phenomena），即患者突然多动不安（开），而后又出现肌强直运动不能（关），两种现象可交替出现，严重妨碍患者的日常活动。 4.精神障碍 引起幻觉、妄想、躁狂、失眠、焦虑、恶梦和情感抑郁等,药物相互作用,1.维生素B6是多巴脱羧酶的辅酶，可增强外周组织脱羧酶的活性，使DA生成增多，副作用加重。 2.非选择性单胺氧化酶抑制剂如苯乙脱肼和异羧肼，由于可阻碍DA的失活，因而可加重DA的外周副作用，引起高血压危象，故禁止与左旋多巴合用。 3.抗精神病药和利血平都可产生类似震颤麻痹的症状，前者阻断DA受体，后者
13、耗竭中枢DA，它们都能使L-dopa失效，因此不宜与之合用,卡比多巴 Carbidopa,Carbidopa是-甲基多巴肼的左旋体，是L-dopa增效药。由于carbidopa有较强的左旋芳香氨基酸脱羧酶抑制作用及不能通过血脑屏障而进入脑，故和L-dopa合用时，可减少L-dopa在外周组织的脱羧作用，因而可使较多的L-dopa到达黑质-纹状体而发挥作用，从而提高L-dopa的疗效,卡比多巴 Carbidopa,两药合用的优点如下： （1）减少L-dopa最适剂量； （2）明显减轻或防止L-dopa对心脏的毒副作用； （3）在治疗开始时能更快地达到L-dopa的有效剂量,卡比多巴 Carbid
14、opa,临床上carbidopa是左旋多巴治疗PD的重要辅助药，它与L-dopa合用时的固定剂量比值为1 : 10。 单独应用carbidopa无治疗作用。此外，苄丝肼（benserazide）的作用与carbidopa相似,司立吉林 Selegiline,Selegiline是选择性极高的MAO-B抑制剂。可选择性抑制主要存在中枢的MAO-B型，抑制纹状体中的DA降解，其结果是基底神经节中保存了DA，从而加强L-dopa的疗效。本品又是抗氧化剂，阻滞DA氧化应激过程中OH-自由基的形成，从而保护黑质DA神经元，延缓PD症状的发展。 增加L-dopa的有效性，减少后者的剂量和副作用，使L-do
15、pa的“开-关”现象消失,二、 中枢抗胆碱药,在L-dopa问世前的一个多世纪时期，抗胆碱药一直是治疗PD最有效的药物。目前抗胆碱药已经降为次要位置。 然而，抗胆碱药对轻症患者、由于副作用或禁忌症不能耐受L-dopa以及L-dopa治疗无效的患者仍然非常有效。此外，抗胆碱药与L-dopa合用，可使半数以上的患者得到进一步改善。抗胆碱药对抗精神病药引起的PD也有效,苯海索 Benzhexol,Benzhexol又称安坦（artane）， 口服易从胃肠道吸收，通过阻断胆碱受体而减弱黑质-纹状体通路中ACh的作用，抗震颤效果好，也能改善运动障碍和肌肉强直。对僵直及运动迟缓的疗效较差。 对外周抗胆碱作
16、用为阿托品的13 110，不良反应与阿托品相似，但较轻。窄角型青光眼、前列腺肥大者慎用。本品对PD疗效不明显，现已少用,苯扎托品 Benzatropine,Benzatropine又称苄托品（Benztropine），作用近似阿托品，具有抗胆碱作用。还有抗组胺和局部麻醉作用，对大脑皮质运动有抑制作用。用于治疗PD和药物引起的PD症状，外周副反应轻,三、 其 他,金刚烷胺 Amantadine Amantadine与L-dopa合用有协同作用。其抗震颤麻痹的机制可能是促使患者黑质-纹状体内所保留的完整的DA能神经末梢释放DA以及减少神经元的重摄取而起作用。 作用不及L-dopa，但对L-dopa有增强作用。 不良反应较轻，且是暂时和可逆的。长期应用amantadine可出现两下肢网状青斑。与抗胆碱药合用或患者原有精神病时可出现幻觉、精神错乱和恶梦。偶见失眠、眩晕和昏睡,溴隐亭 Bromocriptine,Bromocriptine为半合成的麦角生物碱，对多巴胺受体有直接激动作用。溴隐亭口服易吸收，但吸收不完全，t1/2为3 8h，主要在肝脏代谢，经胆汁排出。 由于其不良反应较多，仅适合不
