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1、血液透析的急性并发症及处理,2011-9-14,低血压20-30%(50%) 抽筋(痛性痉挛)5-20% 恶心、呕吐5-15% 头痛5% 胸痛2-5% 背痛2-5% 瘙痒5% 发烧、畏寒、寒战1,不常见但严重并发症,透析失衡综合征 透析器反应 心律失常 心包填塞颅内出血 溶血 癫痫发作 空气栓塞,其他,视力、听力丧失 透析相关的中性粒细胞减少症和补体激活 透析相关的低氧血症,低血压是最常见的血透急性并发症（20-30、50%），可能的原因有（容量、血管、心、其它） 体液移除太快或太多或不准、干体重过低 低钠透析、血液渗透压快速下降、进食 自主神经病变 心舒张功能不全、心律失常、缺血、心梗 抗高
2、血压药物使用 使用醋酸钙透析液 透析膜管反应 菌血症 隐性出血、溶血、贫血 空气栓塞 恶心、呕吐、头痛、抽筋常和低血压有关 特别要注意少见原因：溶血、空气栓塞等,低血压的监测与处理,膜材料和低血压关系的争议 表现不一，注意个体差异，熟悉每个病人的情况。 处理：体位、扩容,低血压的预防,应用带有超滤控制器的透析器 限盐，透析期间体重1Kg/d 重新评估干体重 如果病人能耐受，Na浓度140-145mM 每次透后使用降压药，透前不用 选HCO3-透析液 35.50C 血色素110g/L 不进食 可以考虑使用血容量控制装置 可以用甲氧胺福林、舍曲林 延长透析时间30分钟,痛性痉挛（抽筋，5-20,最
3、重要的诱发因素（低血压、低血容量特别是低于干体重时、高超滤率、应用低盐透析液） 发生率呈对数增长：2-4-6%2-26-49% 注意：低镁、低钙、低钾等 发生时机：多在透析中后期,痛性痉挛的处理,注意个体化 与低血压同时发生：0.9%NS 高渗溶液：盐水、葡萄糖、甘露醇 硝苯地平：10mg 强迫受累肌肉伸展,痛性痉挛的预防,预防低血压 个体化调整透析液钠浓度 避免：低镁、低钙、低钾等 预防用药：透前给奥沙西泮、奎宁、哌唑嗪等 伸展运动 使用持续压迫装置,恶心呕吐（5-15,低血压 透析失衡综合征 糖尿病病人普遍存在胃轻瘫（部分非糖尿病病人也可见到） 透析液污染、存在高钠、高钙的成分不当 出现症
4、状快,处理与预防,纠正低血压、避免低血压 止吐、透前给甲氧氯普胺5-10mg 防：误吸,头痛、胸痛、背痛,透析失衡综合征 神经系统病变 生活习惯：咖啡 心绞痛：吸氧、升压、含药、降流停超。 少见：溶血、空气栓塞、心包炎,头痛、胸痛、背痛处理和预防,必须排除：心绞痛 可应用：对乙酰氨基酚 调钠 咖啡 镁缺乏：谨慎补镁,瘙痒,很常见，透析加重、延时治疗明显 部分：过敏反应的症状 钙、磷、甲状旁腺激素 病毒性（或药物性）肝炎 抗组胺标准治疗 润肤保湿 光疗、针灸 换膜、选择组合透析治疗方式,透析失衡综合征,血液透析中或透析后，血液中的毒素迅速下降，血浆渗透压下降，而由于血脑屏障使脑脊液中的尿素等溶质
5、下降较慢，以至脑脊液的渗透压大于血液渗透压，水分由血液进入脑脊液形成脑水肿。也与透析后脑脊液与血液之间的PH值梯度增大即脑脊液中的PH值相对较低有关。表现一系列系统和神经症状，脑电图，恶心、呕吐、烦躁不安、头痛、癫痫、反应迟钝，甚至昏迷,透析失衡综合征处理,确定是否是透析失衡综合征 轻度失衡：血流、考虑提前结束血液透析、应用高渗溶液 严重失衡：立即停止血液透析。注意管理好气道。24小时内好转,透析失衡综合征预防,治疗不能过于积极。 控制尿素氮下降小于40% 避免应用低钠透析液 对高血钠病人，不要同时纠正高钠和尿毒症 透中给高糖 推荐：高钠透析液,透析器反应（A型和B型,A型：过敏反应症状。呼吸
6、困难、濒死、发热、心跳骤停、猝死，痒、荨麻疹、咳嗽喷嚏鼻卡他症状、流泪、腹痛腹泻等。有过敏史、EOS增多病史，多几分钟后出现，注意有延迟爆发病例。 环氧乙烷、透析液污染、肝素,透析器反应（A型和B型,处理与预防：夹、停不回血，废弃。心肺功能支持。静脉应用抗组胺药物、激素、肾上腺素等。 预冲很重要。 选择非环氧乙烷消毒的透析器。 透前：抗组胺药物 更换、停用肝素,透析器反应（A型和B型,非特异性B型透析器反应：轻 表现：胸痛、背痛。透析开始后20-40分钟出现 处理和预防：必须排除心绞痛。吸氧对症治疗。复用透析器。更换,心律失常,心房纤颤 -小心用药 -谨慎抗凝,心包填塞,未预料的、反复低血压
7、检查、强化治疗、外科引流,颅内出血（注意鉴别：透析失衡综合征,脑出血 蛛网膜下腔出血 硬膜下出血 特别是合并颅内动脉瘤的多囊肾患者 CT检查、无肝素透析,癫痫,儿童、透前高尿素氮、高血压 尿毒症脑病、透析失衡综合征、高血压脑病等 预防和治疗：注意高危人群。停。保持气道通畅。查电解质、血糖。给地西泮。必要时苯妥英钠，心电监护。纠正代谢紊乱。预防性用药。选高钙透析液、缩短透析时间,溶血,可致死性急症：未能早期发现的大量溶血，高钾血症致心跳骤停 症状：背痛、胸部压迫感、呼吸急促。 体征：葡萄酒外观，淡红色。 多发生于透析后1小时内,溶血,病因： 1、血管通路、导管、针头阻塞、狭窄。 2、透析液问题：
8、温度、低渗、污染如甲醛、漂白剂、氯胺、硝酸盐等。 3、误输异型血,溶血,处理和预防：停、夹、废弃。准备治疗可能出现的高钾血症（额外透析）、血细胞比容降低，输注新鲜全血。注意部分延迟溶血可能。查：血常规、Ret、钾等。再评估透析液、透析器等。预防也是从2个可能的原因着手,空气栓塞,可致死性急症 空气来源：多处。血液透析过程中，各管路连接不紧密；血液管路破裂；透析器膜破损及透析液内空气弥散入血，回血时不慎。透析器的空气侦测装置（失效？关闭？） 症状：与体位相关。脑、肺。 体征:静脉管路空气泡沫、特殊音,空气栓塞,处理与预防 夹、停、体位、给氧（纯氧）、心肺支持，高压氧舱。 如果气体量大，可抽吸空气
9、,其他,视力和听力丧失：基础疾病（青光眼）、渗透压、肝素、低血压、血管事件等 透析相关的中性粒细胞减少症、补体激活：膜、一过性降低50-80% 透析相关的低氧血症：PO25-30mmHg,与碳酸氢盐、膜等相关。处理：吸氧,判断透析膜管生物相容性的标准：没有 生物相容性好的透析膜管： 急性肾衰恢复速度较快 过敏反应较少 透析时的低血压发生较少 淀粉样物质在骨骼沉积的发生较慢 残余肾功能丧失速度较慢 病人死亡率较低 营养状态较好 蛋白质消耗（分解代谢catabolism）较慢 感染率较低 高血脂情形较少,内瘘感染中最重要的细菌是金黄葡萄球菌，少数是上皮葡萄球菌 内瘘的感染需要静脉注射抗生素治疗，有时需要外科治疗；人工瘘管常需要外科手术治疗 DOQI指南建议内瘘引起的菌血症，需要三周的抗生素治疗 常规使用抗生素预防感染，被证明是无效而且危险的,中心静脉透析导管相关的菌血症频率高达每1000个导管日3.9次 危险因子有长期放置、糖尿病、铁质过多、伤口附近有外科手术 颈内静脉或锁骨下静脉导管使用日数应小于三周，股静脉插管使用应小于5日。 如果确定感染是由导管造成的，需拔管并将导管尖送培养，结果回报前可用万古霉素20mg/kg/w和庆大霉素1-2mg/kg/血透后。高流量透析透后应加打万古霉素500mg 治疗期限一般认为要三周
