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1、淮安市新型农村合作医疗工作运行情况调研报告 发布时间： 2010-12-22 15:57:00 来源： H-淮安市发展和改革委员会 【 字体:大 中 小 】本文被阅读次数： 1049 【 打印PRINT 】 发展和完善新型农村合作医疗制度，是推进医药卫生体制改革、促进社会主义和谐社会建设的重要内容，也是缓解农民群众“因病致贫”、“因病返贫”等问题的重要途径。为了解淮安市新型农村合作医疗制度运行情况，进一步探索加快发展新型农村合作医疗的有效机制，我们于11月中旬组织有关人员，通过实地考察、召开座谈会、问卷调查、个别访谈、上门走访等形式进行了专题调研。现将有关情况汇报如下: 一、基本情况 我市新型
2、农村合作医疗制度建设始于2003年，是我省首批试点市（当年江苏省首批试点县10个，其中我市占5个）。经过近年来的发展，全市新型农村合作医疗制度取得了三个方面发展和变化。（一）新农合群众认可度逐年提高。近年来,新农合制度逐步完善，在群众中的信誉度、满意度明显提高。人口覆盖率由2003年的56.6%提高到99.88%，群众满意度由75.2%提高到98.5%。新农合启动之初存在的筹资难、报销难、转诊难问题基本得到解决。罗志军省长在省人代会参加淮安团讨论时给予高度评价：“在淮安改善民生的十大工程中，淮安新型农村合作医疗成绩显著，覆盖面居苏北首位”。在市委、市政府组织开展的文化、教育、交通、水利等19项
3、农村工作万人调查中，新农合工作群众满意度连续两年排名第一。（二）新农合保障水平逐年提高。具体表现在三个方面： 第一，筹资标准逐年提高,由2003-2005年人均30元,到2006-2007年人均50元,2008-2009年人均100元,今年人均达到150元，基金总额不断扩大,保障能力和保障水平也随之逐年提高。 第二，补偿封顶线逐年提高，由2003-2004年1.5-2万元,提高到2005-2006年3-4万元,再提高到2007-2009年的6-8万元,今年提高到12万元。 第三,补偿模式不断调整优化。由当年的单纯保大病、保住院（2003-2004年），逐步发展到住院补偿、门诊特殊病种补偿相结合
4、（2005-2006年）、住院补偿+门诊特殊病种补偿+门诊报销相结合（2007-2009年）、住院统筹+门诊统筹+门诊特殊病种补偿相结合（2010年）。 （三）群众受益水平和受益面逐年提高。受益水平逐年提高。住院实际补偿比由2003年的21.7%提高到2009年的42.90%，获得万元以上补偿由2003年293人次提高到3938人次，次均住院补偿费用由454.42元提高到1622.91元。 受益面逐步扩大。住院补偿人次由2003年3.78万人次提高到2009年22.89万人次；门诊补偿人次由32.7万人次提高到281.23万人次；平均住院率由2.28%提高到6.68%。 新农合制度的发展,较好
5、地改变了过去农民“小病拖，大病捱，重病才往医院抬”的状况，缓解了群众看病就医费用负担。 二、主要做法 为促进新型农村合作医疗制度的发展和完善,我市主要坚持抓住三个方面。 （一）加强新农合制度宣传，引导农民积极参保。为进一步推进新农合工作开展，积极引导广大农民参合。在新农合宣传工作中，我市采取集中和平时宣传相结合的方式，开展新农合宣传工作。在春节期间大力开展以“个人筹资、政府资助，共担疾病风险”为主题的新农合政策宣传工作，使农民充分了解党中央、国务院建立新农合制度的有关政策和我的实施方案。宣传时做到既不过分夸大合作医疗对解决农民因病致贫、因病返贫问题的作用，又强化风险和互助共济意识，使参加合作医
6、疗的农民明确自己的权利和义务，提高了农民自觉参与的积极性。全市各县（区）充分利用广播、电视、报纸等媒体进行广泛宣传，同时发挥本县区外建党支部、工会的作用，采取印发一封信、明白本、宣传单等形式，宣传新农合的优惠政策，做到每个外出务工农民人手一封信。 （二）加快推进15分钟健康服务圈建设，为新型农村合作医疗可持续发展提供支撑。围绕建设千村医疗点，创优15分钟健康服务圈，普惠“新农合”百万农民，以品牌建设为抓手，以农村为重点，创新建设机制、服务机制、典型示范机制、规划机制，基本建成农村“15分钟健康服务圈”。 1、坚持“政府主导，群策群力，多极投入”的建设机制，建优全市农村“15分钟健康服务圈”。以
7、“六个统一”，即统一规划、统一培训、统一设备、统一调配、统一管理、统一考核，大力组织实施农村卫生服务能力建设提升工程。目前全市已有106个乡镇卫生院和1156个村卫生室实现建设标准化，分别占总数的91%和92%。2010年，市政府投入1500万元，兴建清河区市中、清浦区和平、淮阴区新渡等11所惠民社区医院和乡镇卫生院。市财政还将通过“以奖代补”的形式，对100个示范化村卫生室每家补助1.5万元。今年将全面完成全市乡村基层医疗机构基本建设任务。建成的标准化村社区卫生服务站业务用房使用面积不低于120平米，诊断室、输液室、药房、观察室、计生服务室等“七室分开”，配有空调、彩电、电脑、躺椅、饮水机等
8、设施，整体环境整洁明快。规范化防保所、示范乡镇卫生院（农村社区卫生服务中心）达到“功能完善，设备设施配套，布局合理，流程科学，环境温馨”。 2、坚持“网络平台、全程服务、医患和谐”的服务机制，充分彰显贴近群众、主动便捷的特点。把城市社区卫生服务理念和方法引入农村，重点推进“三个服务”，即：费用刷卡服务、团队巡诊服务、建档跟踪服务。在全市启动建设“纵向到底、横向到边”的农村医疗卫生服务数字平台，实现老百姓刷卡就诊。全市已累计建立居民健康档案196万份，计算机管理档案126万份，其中，65岁以上老人建档率达86%，高血压、糖尿病的规范化管理率达85%。 3、坚持“亮点成片，典型连线，整体提升”的典
9、型示范机制，全面提升农村基层医疗卫生服务的能力和水平。为了带动面上工作上水平，我们在典型示范上狠下功夫，突出内涵建设这个重点，实现从点到线、从线到面、从面到整个地区服务能力提升。最终达到“三个转变”：服务对象由病人向社区、人群、家庭转变，工作职责由单纯治病向治病、保健并举转变，服务方式由坐堂行医向送医上门转变。全市已建成农村医疗卫生“精品线路”13条，纳入项目管理单位234个。 4、坚持“科学整合、村域覆盖、责任片区”的规划机制，提高资源利用效率。实施资源调整，坚持科学布点，改变办医分散，位置偏远，低水平重复建设状况。全市乡镇卫生院由原来的 164个调整为116个，村卫生室由原来2589个调整
10、为1259个。资源调整后，提高了服务质量，同时也增加了村医的收入。农村患者到村社区卫生服务站的首诊率达68%。村级卫生机构的次均门诊费用是乡镇卫生院的63%，是县级医疗机构的36%。 （三）围绕群众满意目标，不断发展和完善新型农村合作医疗制度。 1、制订一系列惠民政策。努力扩大受益面，提高受益率，让参合农民得到更多实惠。将门诊纳入补偿范围，把部分慢性病、特殊病门诊费用按住院报销。以市为单位取消传染病、精神病转诊，并提高报销比例。将住院分娩纳入报销范围。 2、提高新农合服务水平。一是在各定点医疗机构推行环节管理。从参合病人入院开始，定点服务机构即提供政策咨询，履行告知、随访职责，发现问题，及时整
11、改。二是实行回访制度，对住院的病人，通过书面调查、电话、召开座谈会、问卷调查、集中咨询等形式对参合人员“参合”、“就诊”的真实性及满意情况进行逐一调查回访；三是在县（区）范围内取消转诊，推行“一卡通”；金湖、楚州等县（区）实行全市“一卡通”。计算机结报网络向市、向村延伸，确保门诊费用即发即报，住院费用出院即报，外出务工参合农民在异地就诊的费用即到即报。 3、在全市推行定点机构管理“三退出”制度。即对明显不能承担定点服务机构的单位，实行退出。对违反新型农村合作医疗及其相关规定的一些科室，实行退出。对明显违反“三合理”有关规定及严重违反新型农村合作医疗相关规定和纪律的医务人员实行退出，取消其新型农
12、村合作医疗处方权、诊疗权。 4、建立新农合监测评价措施体系及通报排名制度。每个季度，市卫生局将新农合参合率、住院实际补偿比、基金年度结余及累计结余率、住院率、次均门诊费用、次均住院费用、合管办能力建设等作为县（区）新农合监测评价指标；将参合病人及补偿资金分布、次均门诊与次均住院费用、目录内药品使用率、住院实际补偿比等措施作为市级定点医院新农合监测评价指标，按季通报排名。凡连续排名后三位的县（区）或单位，须对照监测措施，认真查找原因，采取切实有效措施加以整改。 5、强化新农合监督考核。一是强化政府目标考核。将新型农村合作医疗相关指标列入政府年度目标考核，并纳入科学发展观考核。二是加大检查力度。市
13、卫生局每半年组织二级以上定点服务机构工作检查，召开一次通报会。各县区每季度组织一次大检查，召开一次新型农村合作医疗运行情况通报会。三是落实公示制度，各定点医疗机构、各乡村都建立了合作医疗结报情况公示栏，定期向社会公示新农合报销情况；四是健全审计制度，每年审计部门对新农合基金运行情况至少审计一次。五是加强基金监管。全市建立了收支两条线，专款专用，钱帐分离的基金监管制度，推行“政府筹资、卫生服务、保险支付、群众监督”的新农合基金运行机制。 6、加快推进新农合信息化建设。实行新型农村合作医疗信息网络化，有利于参合农民享受到更便捷服务，也有利于加强定点医疗机构的实时监管，近年来，我们加大了推进的力度。
14、一是基本完成新农合县级业务系统升级改造任务。各地严格按照省标准和建设规范，扎实推进新农合信息业务系统升级改造，基本实现与省信息平台的联网对接。二是市级定点医院网络直报工作取得积极进展。市一院、二院、保健院和解放军第八二医院已顺利开通网络直报，其中，市二院、八二医院还积极推进与医院HIS系统对接，提升网络直报质量。三是新农合进村报销网络正加快推进。去年全市已实现新农合网线到村712个，占村级卫生机构总数56.6%，今年底将实现村级结报全覆盖，提升了“15分钟健康服务圈”的建设水平。 四、对发展和完善新农合制度的体会和认识 通过调研，我们认为新型农村合作医疗的持续健康发展必须重视解决好以下四个方面
15、问题。 （一）探索建立稳定的筹资机制。稳定的资金筹集机制是新型农村合作医疗可持续发展的前提和先决条件，传统合作医疗在我国几起几落均与资金筹集有关。因此，保证政府补助到位，并不断提高补助标准是关键。另外，合作医疗的受益者和缴费主体是千家万户的农民，在坚持自愿的前提下，探索建立适合农民的新农合缴费方式也是重点。 （二）建立适宜的补偿运行模式。基金补偿是合作医疗最核心内容之一，能否做到公平合理、公开公正补偿，关系到农民的切身利益并影响到农民持续参加合作医疗的积极性。我们认为，现阶段不仅要重视收益度，防止农民因病致贫、返贫，也要重视受益面。因此，应该探索建立门诊统筹、住院统筹相结合的补偿方式，并积极推
16、进多种形式的支付方式改革。 （三）探索建立稳定高效的管理和监督体制。合作医疗制度要长期坚持下去，必须建立一支稳定、精简、高效的管理队伍。当前，合作医疗涉及三方之间的利益关系：一是管理者，即各级政府的分管部门；二是医疗服务的提供者，即合作医疗的定点服务机构；三是合作医疗的受益者，即参合农民。由于基层定点服务机构点多面广，人员素质参差不齐，监管难度很大。现阶段，卫生部门既监管合作医疗，也监管医疗机构，能够综合运用行政、法律和经济等手段，对定点医疗机构实施有效监管，在规范医疗机构行为、提高医疗服务质量和控制医疗费用增长方面具有独到优势，有利于充分发挥“一手托两家”优势，提升新农合运行质量。因此，我们认为建立和完善政府筹资，卫生主管，社会监督的管理体制比较现实。 （四）建立健全与新农合相适应的农村医疗卫生
