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1、前 言物理诊断实验课的目的,使学生通过对基本技能的学习,全面掌握体格检查的内容、方法和顺序,不断提高动手能力和分析、判断能力。临床见习是通过对临床典型疾病的了解及全面的体格检查,让学生掌握一套观察、分析、综合判断疾病的方法,为将来做好临床工作打下一个良好的基础。本实验大纲供临床医学专业专科(三年制)教学使用,中西医临床等专业可参考使用. 实验一 基本检查方法、一般检查(计划学时 3)【目的要求】一、掌握视、触、叩、听四种基本检查方法;二、熟练掌握一般状态、皮肤粘膜、全身浅表淋巴结检查,了解正常状态和异常改变的临床意义(重点掌握血压、体温的检查方法和临床意义)。【实习方法】 一、教师示教后,每两
2、位学生一组互相检查,教师巡回指导,并随时纠正存在的问题。二、结束前教师小结同学存在的共同问题。必要时再示范一次。三、书写实验报告。三、实习器材: 手电筒、压舌板、体温表 、皮尺。 四、实习内容: (一 )生命体征: 1体温: 口测法,测前注意消毒,将汞柱甩到 36 以下,测时舌下放置 5分钟,然后读数,记录。 2呼吸 :通过视诊观察胸、腹部的运动的频率和节律,要求观察一分钟。 3脉搏 :一般常用桡动脉处通过触诊,记录一分钟频率和节律的结果。 4血压 (略 )(二)一般状态: 发育:通过身高、体重、年龄与智力之间的关系判断为正常或不正常。 营养: 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断为
3、良好、中等或不良。 神志: 清晰、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。 体位:自动、被动、强迫。 表情: 正常、淡漠、烦躁不安、痛苦、忧郁。 面容:急性面容、慢性面容、贫血面容、病危面容、二尖瓣面容、肝病面容、肾病面容、甲亢面容、粘液性水肿面容等。 步态:正常,异常步态(蹒跚步态,醉酒步态,共济失调步态等) (三)皮肤: 色泽:发绀,苍白,潮红,黄疸,色素沉着。 弹性:正常,减弱。 检查方法:常取手背或上臂内侧位,用食指与拇指将皮肤捏起,正常人于松手后皱折立即平复;弹性减弱时皱折平复缓慢,见于长期消耗性疾病或严重脱水的病人。 温度:正常,增高,冰冷。 湿度:正常、湿润、干燥。冷汗即手脚皮肤发凉而大汗淋漓称
4、为冷汗:夜间睡后出汗称盗汗。 皮疹:注意有无。如有则注意其类型包括斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹、荨麻疹。 出血:出血点 (淤点 ),紫癜,淤斑,血肿。 蜘蛛痣:为皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血管痣,形似蜘蛛而得名。 检查方法:用火柴干或指尖压迫蜘蛛痣的中心 (即中央小动脉干部)其辐射小血管网即褪色。 毛发分布:正常,增多,稀少。 水肿:轻度、中度、重度。 检查方法:以手指按压检查部位后,受压组织就会发生凹陷,称为凹陷性水肿。而粘液性水肿及象皮肿虽有组织明显肿胀,但指压后,无组织凹陷可资鉴别。 瘢痕、溃疡 (四)淋巴结: 检查顺序及部位:耳前,耳后,乳突区、枕骨下区,颌下区,颏下区,颈部 (颈
5、前、 后三角 ),锁骨上窝、腋窝,滑车上,腹股沟等。 检查内容:肿大淋巴结的部位、大小,数目,硬度,红肿,压痛,移动度,有无瘢痕及瘘管等。 大。要使患者检查部位的皮肤及皮下组织松弛。检查颌下淋巴结时,要被检查者低头。在检查颈部淋巴结,让被检查者头稍低,使偏向检查侧。检查锁骨上窝淋巴结时,让被检查者取坐位或卧位,头部稍向前屈,用双手进行触诊,左手触右侧,右手触左侧,由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。检查腋窝淋巴结时,检查者以右手检查左侧,左手检查右侧、一般先检查左侧,检查者左手抓住病人左腕向外上屈肘外展抬高约 45,右手指并拢,掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶都,滑动触诊,然后依次触诊腋窝后、内、前壁,再
6、翻掌向外将病人外展之上臂下垂,触诊腋窝外侧壁。检查腋窝前壁时,应在胸大肌深面仔细触摸。检查腋窝后壁时,应在腋窝后壁肌群深面触摸 (见图 1)。检查滑车上淋巴结时,右手扶托被检查右前臂,以左手小指抵在肱骨内上髁上,其他三指 (食、中、无名指 )并拢在肱二头肌与肱三头肌间沟中纵行,横行滑动触摸,换手以同法检查左侧 (见图 2)。 图 1腋窝淋巴结检查 图 2滑车上淋巴结检查的部位 【重点】视、触、叩、听四种基本检查方法;测血压、全身浅表淋巴结检查。【难点】间接叩诊与深部滑行触诊法。 【主要设备仪器】血压计、体温表、体重称、软尺等。实验二 头部及颈部检查(计划学时 3)【目的要求】 熟练掌握头颈部检
7、查的内容、方法与顺序,【实习方法】一、教师示教后,每两位学生一组互相检查,教师巡回指导,并随时纠正存在的问题。二、结束前教师小结同学存在的共同问题。必要时再示范一次。三、书写实验报告。【实习内容】一、头部及其器官的检查: 头颅: 头发: (量、色泽 )、形状 (正常、方颅 )、大小 (正常、小颅,巨颅 )、压痛、肿块、头皮。 眼:眼眉 (有无脱落 )、睫毛 (有否倒睫 )、眼睑 (下垂、水肿 )、眼球 (突出或凹陷、运动自如或受限 ),角膜 (透明、云翳,白斑 ),瞳孔 (形状、大小、对光反应包括直接和间接反应 ),调节反应。结合膜 (充血、出血,砂眼滤泡 )巩膜 (黄染 )。眼球运动检查:检
8、查时医师置目标物 (棉签或手指 )于受检者眼前 3040 cm处,嘱病人固定头位,眼球随目标方向移动,一般按左 左上 左下,右 右上 右下 6个方向的顺序进行,观察眼球运动是否受限。 翻转眼睑要领:用食指和拇指捏住上睑中部的边缘,嘱病人向下看,此时轻轻向前下方牵拉,然后食指向下压迫睑板上缘,并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。翻眼睑时,动作要轻巧、柔和,以免引起病人的痛苦和流泪。 鼻:外形 (正常、蛙鼻、鞍鼻 )、鼻翼煽动、鼻中隔偏曲,鼻衄、分泌物、及鼻旁窦压痛 (颌窦、额窦、筛窦 )。 鼻旁窦检查方法:检查上颌窦时,医师双手固定病人的两侧耳后:将拇指分置于左右颧部向后按压,询问病人两侧
9、压痛有无区别。检查额窦时,一手扶持病人枕部,用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后、向上按压。或以两手固定头部,双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压,询问有无压痛、两侧有无差别。检查筛窦时,双手固定病人两侧耳后,双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压,询问有无压痛。 耳:耳廓外形,分泌物,乳突压痛,听力。口腔:气味、流涎。 唇:色、溃疡、疱疹。 口腔粘膜:色: 溃疡,出血点,色素沉着,斑疹。 牙齿:数目、色泽、形状。缺齿、义齿、龋齿、齿龈 (出血、齿槽溢脓、色素沉着,铅线 )等。 舌:伸出位置 (正中,偏斜 )、震颤 (有或无 ),舌体 (正常、肿大 )、舌苔 (色、厚薄 )、舌乳头
10、(萎缩或肿胀 )。 咽部及扁桃体:咽部有无充血,出血点,分泌物。扁桃体 (大小、颜色、分泌物 )见图 3。 I度扁桃体肿大 度扁桃体肿大 度扁桃体肿大 图 3扁桃体位置及其大小分度示意图 1腭垂 2扁桃体 3咽腭弓 4舌腭弓腮腺:正常,肿大。 二、颈部检查:1.颈部的外形、颈部血管、颈部的姿势与运动、颈部皮肤与包块、肝颈静脉反流征、颈部淋巴结;2.甲状腺及气管的检查。 1血管: (1)颈静脉过度充盈:正常人坐位时颈静脉不明显,平卧时可稍见充盈,充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离下 2/3内。若取 30 35的半卧位时静脉充盈度超过正常水平,称颈静脉怒张。表示静脉压增高。见于右心功能不全、心包积
11、液,上腔静脉综合征等。 (2)颈动脉搏动:正常人颈动脉搏动微弱或看不见。颈动脉搏动增强见于主动脉瓣关闭不全、高血压等。 2甲状腺: (1)检查方法: 视诊:有无肿大,肿大程度 (I度:不能看出肿大但能触及者, II度:能看到肿大又能触及,但在胸锁乳突肌以内者。 度,超过胸锁乳突肌者 )及对称性。检查时,请病人作吞咽动作,可见肿大的甲状腺随吞咽动作向上下移动,以此可与其他颈部肿块鉴别。 触诊:可用双手或单手,两种方法进行。 双手触诊法:检查者可位于病人背面,触诊时嘱病人配合吞咽动作,随吞咽而上下移动者即为甲状腺,检查左叶时,右手食指及中指触摸甲状软骨下气管右侧,向左轻推甲状腺右叶,右手食、中,无
12、名指触摸甲状腺的轮廓大小及表面情况,有无压痛及震颤。用同法检查右侧。双手检查法也可在病人前面进行,检查者以左手拇指置于甲状软骨下气管右侧,向左轻推右叶,右手三指触摸甲状腺左叶。换手检查右叶。 单手触诊法,检查者右手拇指置于环状软骨下气管右侧,将甲状腺轻推向左侧,食,中、无名指触摸甲状腺左叶的轮廓、大小及表面。也可用左手检查甲状腺右叶。 3气管:正中、偏移。 检查方法:病人取舒适坐位或仰卧位,使颈部处于自然直立状态,医生将食指与无名指分别置于两侧胸锁关节上,然后将中指置于气管之上,观察中指是否在食指与无名指中间,若距离不等则示有气管移位。 临床意义:正常人气管位于正中,大量胸腔积液或气胸时,可使
13、气管移向对侧:肺不张时气管移向患侧。 【重点】头部器官及颈部检查。【难点】甲状腺的检查方法。【主要设备仪器】手电筒、压舌板、视力表、软尺等。实验三 胸部、肺和胸膜检查(计划学时 3)【目的要求】一、掌握胸部的体表标志及其临床意义。二、掌握肺部视、触、叩、听诊等基本检查方法,并认识其正常状态。三、掌握正常胸部检查顺序。四、能正确分辨出清音、浊音、鼓音与实音。五、能掌握肺部正常呼吸音的种类,分布及各自的特点。【实习方法】 一、教师纠正上次实验及实验报告存在的问题;二、教师先进行示教,然后每两位学生为一组互相检查,教师巡回指导,发现问题及时纠正。结束前教师根据同学存在的共同问题进行小结。必要时再示范
14、一次。三、书写实验报告,交带教老师批改。【实习内容】(一 )胸部体表标志见图 4 - (1), 4 -(2), 4 - (3)图4(1)胸部体表标线与分区(正面观)图4(2)胸部体表标线与分区(背面观)图4(3)胸部体表标线与分区(侧面观)确定腋前、中、后线时被检查者上臂应外展,使上臂与躯干成 90角。 在胸部表面利用骨骼标志,分区及划线,便于胸部病变定位。常用的体表标志如下: 1骨骼标志,锁骨,肋骨、胸骨,胸骨角 (路易氏角, Louis角 ),第七颈椎棘突,肩胛骨下角。 胸骨角,为胸骨柄与胸骨体联接处向前突起所形成的角。此角与第二肋软骨相连,是计算肋骨的标志。 第七颈椎棘突:为背部颈椎与胸
15、椎交界的骨性标志,低头时更为明显的突出,用以计数胸椎的起点。 肩胛角:被检查者端坐,双手下垂时,肩胛角的位置相当于第七或第八肋骨的水平。 2窝及区,胸骨上窝,锁骨上、下窝,腋窝。肩胛间区、肩胛下区,肩胛上区。 胸骨上窝,胸骨上方的凹陷部,气管位于其后。 肩胛上区: 在背部肩胛冈以上区域。外上以斜方肌的上缘为界,相当于上叶肺尖的下部。 肩胛下区:在背部两肩胛下角连线与平第 12胸椎水平线之间的区域。 肩胛间区: 背部两肩胛骨之间的区域。 3标志线: 7条垂直线:前正中线,锁骨中线,腋前线,腋中线,腋后线,肩胛下角线、后正中线。 锁骨中线:通过锁骨肩峰端与胸骨端二者中点的垂直线,正常男子此线常通过乳头。 腋前(中后)线:通过腋窝前皱辟,后皱辟所作的垂直线,为腋前,后线,腋前、后线间等距离的平行线叫腋中线。 前正中线:通过胸骨中央的垂直线。 后正中线:通过脊椎棘突的垂直线。 肩胛下角线:通过肩胛下角的垂直线。 (二 )肺部检查: 1视诊: 注意事项:病人可取坐位,病情严重者可取仰卧位:医生应从不同角度,按一定顺序进行系统、全面的观察,才能发现细微的变化。 视诊内容: