Error! No text of specified style in document.附录A （规范性）老年人照护需求等级评估工具箱工具清单表A.1 老年人照护需求等级评估工具箱工具清单评估指标评估工具自理和活动能力（1）碗 （2）筷子 （3）调羹 （4）杯子 （5）牙刷 （6）毛巾 （7）梳子 （8）剃须刀 （9）上衣 （10）裤子 （11）白纸 （12）笔 （13）视力测试用报纸（14）放大镜 （15）老花镜 （16）助听器 （17）手表 （18）铅笔 （19）认知能力测试所需的带字（图）卡片 （20）其他认知能力感知觉与沟通能力1Error! No text of specified style in document.AB附录B （规范性）老年人照护需求等级评估流程图图A.1 老年人照护需求等级评估流程图2Error! No text of specified style in document.BC附录C （规范性）老年人照护需求等级评定材料图C.1至C.4给出了评定材料中封面、使用说明、诚信声明、确认声明的内容和格式表C.1至C.12 给出了评估表及评定报告。
贵州省老年人照护需求等级评定评估对象姓名：市（州）/区（县）/街道（乡镇）：评估表编号：<市州号><区县号><街镇号>评 估 类 别 ： □首次评估 □复核评估 □接续评估 评 估 次 数 ： 第 次 上次评估日期： 年 月 日 本次评估日期： 年 月 日 评估机构：评估员姓名：图B.1 封面使 用 说 明《老年人照护需求等级评估表》用于评估老年人能力、疾病状况以及制定服务方案等工作由诚信声明、评估对象基本信息表、日常生活自理能力评估表、工具性生活自理能力评估表、自理和活动能力判定表、认知能力评估表、感知觉与沟通能力评估表、老年人能力分级表、老年综合征罹患情况表、社会支持评估表、居住环境评估表、养老意愿评估表以及确认声明组成，填写说明如下：1、 该表由评估人员现场填写（或录入电子设备），并经老年人或其协助评估人确认2、 带*号选项，如痴呆和精神疾病选项，应以病历或其他证据为依据3、 凡需以文字描述的信息，请填写在指定的空白处或横线上。
以可选方式提交的信息，请在相应选项旁的空白框内打“√”或在空白框内填写所选项编号图B.2 使用说明诚 信 声 明评估对象声明：以下评估中，我所提供的信息均真实、合法、有效，表现、提供和回答的关于我的身体状况等信息均为我平常或近期的一贯表现如有任何虚假行为做虚假陈述，愿意承担由此带来的相应后果协助评估人声明：我所提供的信息均为我平时所观察和了解的关于评估对象的一贯表现，无任何虚假申报的情况，若有虚假陈述，愿意承担相关责任特此声明！评估对象（签字或按手印）：协助评估人（签字）：协助评估人与评估对象的关系：□配偶 □子女 □亲属 □其他： ____协助评估人身份证号码：协助评估人联系:签字日期： 年 月 日图B.3 诚信声明表C.1 评估对象基本信息表评估对象基本信息表姓名性别□男 □女联系民族出生年月年月日婚姻状况□未婚 □已婚 □丧偶 □离异子女情况（含养子女）□子女 □无身份证号社保类别□职工□居民□无社保卡号政治面貌□党员□民主党派 □群众籍 贯省市宗教信仰□无 □有_____________户籍地址省市区/县街道（乡镇）社区（村）居住地址省市区/县街道（乡镇）社区（村）路／街号楼通讯地址□同上□省市区/县街道（乡镇）社区（村）路／街号楼现居住状况（多选）□独居□与配偶（伴侣）居住 □与子女居住 □与父母同住 □与兄弟姐妹居住 □与其他亲属居住□养老机构现住场所□自有产权房、私房等 □各类租赁房等 □农村敬老院 □养老院或类似机构文化程度□文盲 □小学 □初中 □高中 □技校 □职高 □中专 □大专 □本科 □硕士（及以上）原职业类别□政府机关人员 □事业单位人员 □企业职工 □个体户 □农民 □自由职业 □无业□其他收入来源□机关事业单位离退休金 □城镇职工养老保险金 □城乡居民养老保险 □供养人员补贴 □低保金□子女赡养/补贴 □亲友资助 □其他养老金收入元/月是否持有残疾证□否 □是，残疾类别：_____残疾，残疾等级：____ 级（残疾类别共分为七类：视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾及多重残疾。
各类残疾按残疾程度分为四级，残疾一级、残疾二级、残疾三级和残疾四级医疗类别□城镇职工基本医疗保险 □城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗□贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他病史情况传染病史：□无 □有，预防接种史：□无 □有， 表C.1（续）手术/外伤史：□无 □有，输血史：□无 □有，血型： Rh因子：□阴性 □阳性 过敏史：□无 □有，过敏食物过敏药物最近三个月是否有住院记录（含急诊）□无 □有，原因为近30天内意外事件跌倒：□无 □发生过1次 □发生过2次 □发生过3次及以上走失：□无 □发生过1次 □发生过2次 □发生过3次及以上噎食：□无 □发生过1次 □发生过2次 □发生过3次及以上自杀：□无 □发生过1次 □发生过2次 □发生过3次及以上其他：最近7天是否接受过医疗护理服务？□是 □否目前是否有照顾/照护人员□无 □有，照顾/照护人员与申请者关系监护人、主要照顾人及紧急联系人信息监护人：姓 名：身份证号码：联系：与申请者的关系或身份：□配偶 □子女 □亲属 □民政通讯地址：主要照顾人：姓 名：身份证号码：联系：与申请者的关系或身份：□配偶 □子女 □亲属 □雇佣照顾者 □民政通讯地址：紧急联系人： 姓 名：身份证号码：联系：与申请者的关系或身份：□配偶 □子女 □亲属 □雇佣照顾者 □民政通讯地址：7Error! No text of specified style in document.表C.2 日常生活自理能力评估表（主要参数）1进食评估被测试者使用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程，本题评估含喝水，但不包括自行准备、摆放食物、餐具或盛装食物等能力。
□分3分，可独立进食使用餐具或进食辅具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤不需要他人帮助或敦促，在合理时间内（一小时内）独立完成进食鼻胃管进食的，可自行完成灌食2分，需部分协助需要他人协助或照看，如帮忙穿脱（进食）辅具、帮忙夹菜、切碎食物等，但仍可自行完成进食或少量喂食1分，要极大帮助需喂食，喂食量超过一半0分，完全依赖他人（鼻胃管进食也只能依赖他人灌食）2洗澡评估被测试者洗澡的整个过程，不包含“移位”和“穿脱衣服”能力□分2分，可独立完成准备好洗澡水后，可自己独立完成1分，要部分协助需要他人帮助或照看才能完成0分，完全依赖他人3修饰评估被测试者洗脸、洗手、刷牙、梳头发、或刮胡子（男性）等整个过程□分2分，可独立完成不需要他人帮助，自己可独立完成1分，要部分协助需要他人帮助准备用物（如牙膏、牙刷、漱口杯）或协助才能完成0分，完全依赖他人4穿衣评估被测试者穿脱衣、裤、鞋、袜等整个过程，包括：能否自己解扣扣子或拉拉链穿脱衣服和裤子，能否自己穿脱袜子、鞋子、系鞋带，能否自己穿脱义肢等辅具□分3分，可独立完成能自行独力完成，包括穿脱衣裤、解扣扣子或拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等，每项动作基本都能在10分钟内完成。
2分，需部分协助能够自行完成一半以上的动作或主要动作，但细微动作需他人协助，如解扣扣子或拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等 表C.2（第2页/共4页）1分，要极大帮助穿衣脱衣过程当中，至少一半以上的动作或主要动作都需要他人帮助才能完成0分，完全依赖他人5大便控制评估被测试者有无意识到要排便及大便控制能力□分3分，可控制大便能意识到要排便，并有大便控制能力当便秘时，能自行使用塞剂、甘油球等2分，偶尔失控偶尔大便失禁（控），每月1次左右当便秘时，需他人协助使用塞剂、甘油球，才能顺利排便1分，经常失控经常大便失禁（控），每周1次左右当便秘时，需他人协助使用塞剂、甘油球，才能顺利排便0 分，完全失控大便失禁（控）每周≥2次，或留置便袋6小便控制评估被测试者有无意识到要小便及小便控制能力□分3分，可控制小便可完全自我控制，日夜皆不会尿失禁（控）2分，偶尔失控偶尔有尿失禁（控）或尿急（无法等放好尿壶/便盆或无法实时赶到厕所） ，每月1次左右1分，经常失控经常有尿失禁（控）或尿急（无法等放好尿壶/便盆或无法实时赶到厕所），每周1次左右0 分，完全失控尿失禁（控）每周≥ 2次，或留置尿管7如厕评估被测试者上厕所或使用接便器整个过程的能力，包括：能否自己解开裤子、上下马桶，如厕后，能否自己使用卫生纸擦拭并整理衣裤，能否自己冲水（马桶）或清理接便器（接尿器），不包括能否自行走到厕所的能力。
□分3分，可独立完成可自行完成全过程，不需他人协助、照看 表C.2（第3页/共4页）2分，需部分帮助使用马桶、接便器时需要帮忙扶持或协助，如：擦净、整理衣裤、冲水等任一项,或照看安全及卫生1分，需要极大帮助整个过程，大部分动作需要他人帮助完成0分，完全依赖他人8移位转移评估被测试者起立或从床上坐起，移位到椅子或轮椅的往返过程，包括：自己能否独立起立或从床上坐起来，能否从床边移动到椅子（或轮椅）上，包括能使用辅具（如：助行器或拐杖）等移位”指由A点移至B点，不代表平地行走□分4分，可独立完成可独立完成整个移位过程，包括独立起立或从床上坐起来，从床边移动到椅子（或轮椅）上，均不需要他人协助3分，需部分帮助能能完成移位的过程，需要借助拐杖少许他人协助，以确保安全1分，需要极大帮助能自行起立及独立坐稳，但离床移位至椅子（或轮椅）的过程，大部分需他人协助0分，完全依赖他人完全需他人帮助才能坐起来或移位9平地行走评估被测试者在平地行走或移动的能力，包括：能否一次性不停歇独立行走45m，能否自行使用辅具（如：助行器、拐杖、轮椅）等□分4分，能一次性不停歇在平地上独立行走45m以上，行走过程无安全顾虑，不需要他人协助。
3分，需部分帮助需他人稍微扶持（如一手搀扶）或借助拐杖，可一次性走完45 m1分，需要极大帮助需他人搀扶或借助轮椅行走 0 分，完全依赖他人完全依赖他人，需他人协助操作轮椅才能移动10上下楼梯评估被测试者上下一层楼。