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1、 中国最庞大的下载资料库 (整理. 版权归原作者所有) 如果您不是在 网站下载此资料的, 不要随意相信. 请访问3722, 加入必要时可将此文件解密医疗行业中分析与对策研究“红包现象”的分析 一、问题的提出 医疗行业中红包现象由来已久，虽经整顿，但愈演愈烈，几乎已成惯例。红包现象不仅严重损害了医务工作者的形象，侵蚀了他们的职业伦理道德，扭曲了医患之间合理正常关系，使患者付出了“不得不为”的经济和精神损失，让人们深恶痛绝，更为重要的是它破坏了公平、公正的秩序。它受社会风气影响而日益严重，反过来又影响社会风气。 找寻红包现象的深层次原因，探讨医患双方对于红包的心理动机，分析红包现象形成、变迁与
2、稳定的过程，研究相关的制度性对策是本文的逻辑思路。 二、界定研究范围与相关概念 哈耶克说：“在人类事务的研究中，信息交流的诸种困难首先起源于对我们试图分析的对象的定义与命名。”。在正式展开讨论前，有必要说明： 1、本文所指的医疗机构是在医疗机构管理条例中规定的非营利性医疗机构，医疗机构的经营者和医务工作者也是特指在非营利性医疗机构工作的组织成员。非营利性医疗机构是指为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构。不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的结余只能用于自身的发展，如改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务项目。2002年末，全国医疗机构床位303.8万张，其中，非营利性医
3、疗机构295.3万张，占97.2；营利性医疗机构8.5万张，占2.8。因此非营利性医疗机构在我国目前医疗卫生行业中具有代表性，是医疗行业的主流。医疗领域中的败德行为，也多发生在非营利性医疗机构当中。 2、本文将较多地集中注意力于社会制度，但这里的社会制度区别于“社会主义制度”、“资本主义制度”等，而是指一个社会系统内部成员认可和遵守，并作为映照着人们社会博弈中均衡选择的一种“规则系统”和“构型安排”（韦森）。制度安排是在多人、多次重复的情境中的人的行为规范。所谓行为规范，就是保证不侵犯他人利益的约束（盛洪）。这种制度含义通常包括三种类型的制度：第一类是通过人类行动而不是人类的设计而有机孳生地出
4、现的，它是个人行动的结果，而不是人类集体行为的结果；第二类是社会计划者设计；第三类是社会当事人面对面反复讨价还价而创生出来的。 三、红包现象的原因分析 红包现象的产生的可见原因有二：一是竞争性使用医疗资源为目的使用红包，二是以使医务人员提供恰当医疗服务为目的使用红包。 1、以竞争医疗资源为目的使用红包 医疗保障水平涉及到普通居民最基本的生活和自由（阿马蒂亚森将自由定义为人们能够过自己愿意过的那种生活的可行能力，实质性自由包括免受困苦诸如饥饿、营养不良、可避免的疾病、过早死亡之类等基本的可行能力，以及能够识字算数、享受政治参与等自由）。每个人都拥有在力所能及的范围内追求高质量医疗服务的潜在需求和
5、权利。现实中，我国医疗卫生系统建设的整体水平还不高，高质量的医疗服务和医疗机构仍是一种稀缺资源，需求大于供给是一种必然的局面，求医治病过程中存在竞争性不可避免。特别是在一些非营利性的大型综合医院或特色优势明显的专科医院，情况更是如此。为了挂一个专家号需要熬夜奋战或与票贩子签订“城下之盟”，为了住院需要在医院附近的破旧旅馆中忍受2-3个月，等待手术则必须对节奏缓慢的术前准备充满耐心。而谁应该收治入院，谁应该尽早手术都悬于医生的一念之间。因此，以竞争医疗资源为目的使用红包具有现实基础。 2、以使医务人员提供恰当医疗服务为目的使用红包 医疗服务的不当提供存在两种情况。一是过度提供。目前在医疗行业中大
6、量存在的滥检查、大处方、使用高级别种类抗生素等现象就属于过度提供。我国2002年门诊病人医疗费用是1991年的7.4倍，住院医疗费用是1991年的5.7倍，刨除物价波动因素，医疗费用增长的主要原因并非是采用了新的治疗技术或措施，而是医疗服务过度提供。二是服务不足，其主要表现形式为防御性治疗。医生为了回避医疗官司纠纷，对一些风险性较高的治疗措施采取回避态度，倾向于保守性治疗，往往导致治疗时机的丧失。随着医疗事故处罚条例的颁布实施，这种现象正日益严重。患者如想免除如上两种情况导致的额外损失，前期付出一定的红包成本也是“情理之中”的行动。 四、红包现象的过程分析 红包现象是一种逐渐演化而成的均衡状态
7、。 1、医患之间的博弈：医生的行动发生在患者行动之后。参与者：医、患 患者的策略集：送，不送 医生的策略集：（送则恰当治疗，送且不恰当治疗，不送且恰当治疗，不送则不恰当治疗） 由于是否恰当治疗是医生私人信息，且具有不可验证性，在单次博弈的情况下会出现（7，6）均衡，即理性患者没有送红包的欲望，理性医生也没有给予恰当治疗的激励。 在纯粹理性的假设下，医生有收了红包不提供服务的倾向，患者有不送红包的倾向。但在现实中，由于医生与患者进行反复博弈，他将会采用“送则恰当治疗合作”，“不送则不恰当治疗一报还一报”的策略来指导他的行动。（8，7）和（7，6）将成为均衡。这是因为：第一，在反复博弈中有一个将来
8、，在将来偏离的行动可能遭到惩罚，因此，它可能维持合作的惯例，并保持使所有的参与者行动一致；第二，在重复博弈中有一个过去，它提供了历史数据，在其基础上，参与者可能学会去信任，并且可以建立起一系列合作的社会规范。另外，“送则恰当治疗合作”，“不送则不恰当治疗一报还一报”的策略选择也受到个人良心、医生集团内部压力（所谓盗亦有道的行规）以及利益无关方的三方约束。“在社会制度的演化过程中，人与人之间契约关系的三类监督方式第一方监督（道德自律的）、第二方监督（利益相关各方相互间的监督）、第三方监督（利益无关方的监督），往往混在同一套制度里，彼此难以区分）”（汪丁丁）。重复博弈使陌生双方往往采取合作态度。以
9、上（8，7）的合作均衡与（7，6）的非合作均衡很好地解释了我国医疗行业中大量存在的滥检查、大处方、过度治疗以及红包现象。合作则表现为红包，不合作则表现为滥检查、大处方。为了解决医患双方不合作的协调问题，红包现象作为一种权宜的解决办法出现了，正如肖特的博弈分析理路里揭示的那样，制度的出现主要是为了解决人们社会生活中普遍存在的“囚犯困境”弈局和其他协调博弈的问题。从这个角度来看，红包的存在有其合理性，错误根源不在红包本身以及医患双方，而在导致红包产生的种种制度漏洞。 即使患者采取了合作的行动，送了红包，也不能保证享受到医生恰当的医疗服务。因为，是否恰当治疗是医生纯粹的私人信息，患者难以知晓。若不恰
10、当治疗能够给医生带来额外的收益（实际中往往存在这种激励,医院往往把利润与医生收入挂钩），且他的不恰当治疗难以被揭露，则医生倾向于不恰当治疗。在期盼医生恰当治疗的情况下，送红包并不是一个理性的选择。 送红包在得到医生笑脸以及提前入院、提前手术方面有部分作用，因为入院或手术的时间以及医生的笑脸是一种相对的非私人信息，事后可以验证。但即使如此，送红包依然不能保证得到患者希望的预期，因为送方无力惩戒收方的不作为，患者的红包仅在医患之间提供了一种契约，但没有什么强制这样一个自我约束契约的实现。医生中肯定存在收了红包也不提供恰当治疗的“搭便车”者。 2、患者之间的博弈假如由于医生私人信息导致的投机行为以及
11、医生群体之间不合作的搭便车行为的存在，会使患者在送红包时抱有“丢了夫人又折兵”的疑虑，而使送红包的概率平衡在%左右，那么，通过讨论患者与患者之间的博弈，可以发现，这一概率将会进一步提高。 参与者：甲 乙 策略集：送，不送。由于参与人送与不送属于私人信息，（双方同时进行）故双方的策略只有送与不送两种。 行动：Y：送红包 N：不送红包结果：考虑支付红包的成本，博弈结果如上。这种在冲突中两败俱伤的情况是典型的囚徒困境。医疗消费品对患者而言是一种强制性消费品，当送红包能够获得竞争性使用医疗资源或者得到回报大于红包成本时，这一选择会被进一步强化。（4，4）是一个均衡解。作为第三方的医生会强化这种选择，患
12、者往往会被迫选择送红包。（患患之间博弈与医患之间博弈的最大区别在，患患之间一次性博弈的概率极高，几乎不存在反复博弈找到均衡的可能。） 患者被迫选择去求医治病，然后又被迫选择去送红包，但送红包的结果却又难以预期，在生理遭受病魔蹂躏的同时，心理上也遭受着不良医生的打击。结果如此荒谬，但不容武断地否定。不仅是患者，这是广大信息劣势者的共同遭遇。 五、原因背后的原因 上述对红包现象产生的表面原因与过程进行了分析，但这仍不能为克制红包现象提供理论支持和有益帮助，我们还需要进一步挖掘导致红包现象的深层次原因。以下将使用委托人代理人模型作进一步分析。 医患关系是一种广义的委托代理关系，患者是委托人，医生是代
13、理人。患者委托医生为其提供恰当的、高质量医疗服务。但在实际情况中，医生与患者之间的信息不对称问题困扰、影响着医患关系，使得医患关系并不单纯。不对称信息按内容可以分两类。一类是双方知识的不对称，指一方不知道另一方诸如能力、身体健康状况等信息，这是外生的、先定的，不是双方当事人行为造成的。对于这类信息不对称，信息经济学称之为隐藏知识或逆向选择。例如，患者在就医时不知道医生的实际能力、水平和职业道德就是隐藏知识问题。第二类不对称信息是指在签订合同时双方拥有的信息是对称的，但签订合同后，一方对另一方的行为无法管理、约束，这是内生的，取决于另一方的行为。对于这类信息不对称，信息经济学称之为隐藏行动或道德
14、风险。例如，医患关系正式成立后，医生不提供恰当治疗就是道德风险问题；患者在给医生送红包之后，医生不实现患者的预期也是道德风险问题。 当代理人存在信息优势，在没有有效约束时，其理性经济人的本性会驱使他利用信息优势为个人谋取最大的福利，而不是考虑委托人的利益。汪丁丁曾对此作了深刻的说明：“知识，当它局部化时，成为权力。局部知识的专家们握有权力，因为他们所知道的是别人不清楚但又对别人的福利至关重要的东西。每一个人不得不放弃自己的一部分权利，遵从知识专家们的权威。这是一种无处不在的现象。劳动分工不可避免地导致知识的分立以及维护掌握局部知识的专家们权益制度的产生。对知识所有者来说，别人请他运用知识，对他
15、来说就是利用自己的“知识”所有权，所以他会尽可能充分地利用自己手中的“知识”为自己谋取超过其应得收入的纯收入，从而产生文化租。”。大处方、滥检查、为规避风险而采用防御性治疗等医疗领域中的丑陋现象都是医生超范围使用其私人信息的结果。医生享有的信息优势是红包现象产生的深层次原因。交易双方的信息不对称属于正常现象，但当信息优势方滥用其优势，则导致了腐败这种不良社会问题的出现。在医疗领域如此，在公共行政领域、新闻舆论领域、建筑行业、流通领域亦是如此。可以认为，没有适当的制度约束，代理人有滥用信息优势的激励。 值得一提的是，以经济利益为主要驱动的社会文化环境也对红包惯例化起到了推波助澜的作用。我国目前是一种高经济利益驱动的社会，多数人具有极强的“富起来”的动机，而对通过怎样的途径富起来，这种途径是否正当等问题却不予以关注。在如此价值观念体系下，加之羸弱的法制，会诱导人们为追求现实利益各显神通，不择手段。因此，官员腐败、制造行业造假、舆论媒体勒索、医疗行业收红包等违规行为大量涌现，各行各业的人们纷纷利用手中的权力或信息优势来“卡、要、拿”，攫取不义之财，人们重投机取巧而轻勤劳务实，重能力而轻品行，重金钱而轻良知，仿佛“一切人反对一切人
