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1、全国老中医药专家陆拯主任医师，业医近四十载，治学谨严，熟请经典，旁参各家，既增长临床实践，又重视文献研究，出版著作 ZO余部，学验俱丰，尤对治疗内、妇、1科疾病造诣颇深，笔者有幸诗诊于左右，深受教诲，得益匪浅。陆师认为，治疗咳嗽仅以类证分型辨治，如六淫外邪咳嗽、脏腑虚损咳嗽，仅列数种证型，设立治法，尚欠精细，难获确效，故提出：咳嗽宜辩时间、宜辨咳声、宜辨咳形、它辨痰色量质、宜辨病程、宜辨妇幼之不同，如此区别深究，条分缕析，方能的中病机，施治得法。陆师的这些经验应用于临床，屡试不爽，今录其要，介绍于下，以飨同道。l 辨咳之时间，判宣降之失常肺主气，其功能主宣发。一生肃降，宣发者有开发、贡蒸。敷布
2、之意；肃降者有清静、通降、下行之义。宣降功能正常，呼吸平匀，胸中舒畅，则无咳嗽出现。陆师认为，若肺气应宣而反闭，应降而反逆，即可发生咳嗽。因此，咳嗽有肺气先宣和失降之不同，并可在咳嗽发作（或加剧则引和上进行鉴别。一般来说，若咳嗽以晨起为甚者，多属肺气失于宣泄，治疗应以宣肺利气，药用麻黄、鹅不食草、桔梗、牛分子、僵蚕、薄荷、蝉衣之类；如入暮增剧者，多为肺气先于肃降，治疗曲齐生教授从事临床、科研、教学 30 余年 ,博览古代医籍, 通晓现代医理,擅长运用中西医方法治疗呼吸系统各种疾病。曲师在长期临床工作及科研中,对咳嗽的诊断和治疗与中医的整体观点和辨证结合, 取得了满意疗效。本人有幸跟师学习,聆听
3、教诲, 收益匪浅。1 病因病机咳嗽不仅是独立的证候,又是肺系多种疾病的主要症状之一。咳与嗽含义有别,幼幼集成咳嗽证治指出“凡有声无痰谓之咳,肺气伤也;有痰无声谓之嗽,脾湿动也;有痰有声谓之咳嗽,初伤于肺, 继动脾湿也”。临床上咳与嗽虽常并见,但偏重不同。作为咳嗽证候, 是由六淫外邪侵袭肺系,或脏腑功能失调,内伤及肺,肺气不清 ,失于宣肃所致,以咳嗽、咯痰为主要表现。临床上根据其病因不同,将咳嗽病分为外感咳嗽和内伤咳嗽。 医学三字经咳嗽曰“咳嗽不止于肺, 而亦不离于肺也” 。外感以祛邪宣肺为主,内伤以调理脏腑、气血为主。咳嗽相当于西医的急性上呼吸道感染、急性支气管炎、大叶性肺炎等疾病,致病因素多
4、为病毒、细菌等。2 基本用药曲师经过 30 多年的临床经验及临床观察,个人基本用药为:金银花、连翘、虎杖,甘草。金银花、连翘为抗菌消炎中药配伍中最常用的药对倪宗珈先生 ,治疗咳嗽颇有建树 ,现总结如下。1 麻杏 (枳桔 )二陈汤治痰湿咳嗽素问咳论篇云 :“五脏六腑皆令人咳 ,非独肺也。”由此指出 ,咳嗽之病因比较复杂。倪师认为 ,咳嗽病人 ,尤其对于久咳病人 ,肺之宣降功能失调 ,水津之通调输布亦随之受到影响 ,导致水湿停聚 ,聚而成痰 ,痰湿蕴肺 ,必然影响肺之宣降功能 ,致肺气上逆而出现痰湿咳嗽 ;再则由于脾运无力 ,不能将水谷转变为精微反化为痰 ,痰随脾气上输至肺 ,影响肺之肃降而为咳。
5、即所谓“聚于胃 ,关于肺。 ”因此 ,在逢咳嗽 ,痰白粘 ,量多 ,胸闷 ,气喘 ,舌质淡红 ,苔白或白腻 ,脉滑 ,倪师以痰湿咳嗽辨证 ,麻杏二陈汤加减。若无气喘 ,或见血压偏高、心率偏快者 ,倪师改麻黄、杏仁为枳壳、桔梗。证见咽痒 ,乃风痰入络 ,加僵蚕、蝉蜕以祛风通络 ;表证 ,加荆芥、防风等 ;兼气虚加太子参、白术等以补益肺气。倪师指出 ,痰湿咳嗽 ,肺气失宣与失肃同时存在 ,在治疗上 ,则宣肺药与肃降药同用 ,以调整肺气。如麻黄与杏仁 ,桔梗与枳壳等。2 燥咳方或桑杏汤治燥热咳嗽倪师指出 ,昆明地处高原 ,.(咳嗽是临床上最常见的病证之一,内经曰:“ 五脏六腑皆令人咳”,由于多种疾病
6、都有可能影响肺而发生咳嗽,故自古有“诸病易治, 咳嗽难医”之说。我师刘小虹教授从医 20 余载,对咳嗽一证的治疗积累了丰富的经验,现介绍如下:1 深谙病因病机刘师治病必求于本 ,推崇“ 谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之”,对咳嗽的治疗亦是如此。刘师认为,肺气壅遏,宣降失常是产生咳嗽的主要机理。肺主气,司呼吸, 以宣发肃降为顺。肺气不能宣发,则壅遏不畅而致胸满、咳嗽等症。肃降指清肃下降,肺为清虚之脏,其气宜清不宜浊,又称娇脏, 最不耐外邪,受邪则失其清肃之职而咳嗽不已。肺气之宣发与肃降相辅相成,有宣有降,气才能有出有入,保证气体的内外交换;有宣有降 ,气血津液才能散布全身,代谢的水液才能下
7、输膀胱,排出体外。故机体一旦遭受外邪,特别是风、寒、燥、热之邪,则肺的宣降功能失常, 影响肺气之出入升降而发为咳嗽。咳嗽病位虽在肺,但肺气亏耗或肺气不足, 或其他脏腑功能失调,如脾失健运、痰湿上泛、肾气不固等累及于肺, 影响肺气宣降功能,亦致咳嗽。正如医学三字经所说:“ 肺为脏腑之华盖,呼之则虚,吸之则满,只受得本.(本咳嗽一症，包括很广，牵涉面很大，治疗时如不辨病因病机，不探求标、本、表、里，不运用辨证论治的方法，而只用所谓止咳、止嗽的药物去对症处理，则会耽误病情，轻则迁延难愈，重则变症多端。所以治疗咳嗽必须运用辨证论治的方法，分辨外感、内伤、虚、实、寒、热，才能收到满意的疗效。1 痰湿咳嗽
8、 1.1 痰饮咳嗽症见咳嗽，涎多，痰多，色白，容易咳出，胸中痞闷，纳呆，舌苔白，脉弦或缓。治宜燥湿化痰止咳，用款苑二陈汤加减:获荃 209，半夏209，陈皮 209，炙甘草 209，款冬花 209，紫莞 209，桂枝 109，干姜 109，白芍 159，五味子 59。1.2 寒痰咳嗽症见怕受寒凉，咳嗽声重，痰多呈白色泡沫状，形寒肢冷，食欲不振，舌苔白，脉缓。治宜温寒散饮，敛肺止咳，用款苑二陈汤加干姜、细辛、五味子。1.3痰湿咳喘症见咳嗽，气短而喘，不能平卧，吐白色泡沫痰，甚则面目浮肿，食欲不振。治宜祛痰降肺止咳喘，用款莞二陈汤加厚朴、杏仁、紫苏。1.4 咳嗽夹燥症见咳嗽，痰粘稠，咽喉作痒，痒即
9、咳，咳而出汗，口微渴，大便干燥难解，治宜润燥，降肺止咳。用款苑二陈汤加天冬、黄荃、玄参、火麻仁。1.5 气虚夹痰咳嗽症见咳. (顽固性咳嗽是指患者连续咳嗽 3 周以上,临床上使用抗生素或抗病毒药及止咳祛痰药疗效不显著者。李声岳教授多年从事中医临床工作,善治疑难病症,学验俱丰。笔者有幸跟师学习 2 年余,兹将李师采用穴位注射配止嗽散加减治疗顽固性咳嗽的经验介绍如下。1 穴位注射功在调理与治疗并重内经曰:“五脏六腑皆令人咳, 非独肺也”,“ 五脏之久咳,乃移于六腑”,“治脏者治其俞;治腑者治其合 ”。临床观察可知,顽固性咳嗽患者,咳嗽前多先出现咽喉发痒,继之出现剧烈阵咳。任脉循行于胸腹正中,上抵颏
10、部,具有调节全自诸经经气的作用,其上的廉泉穴位于颈前正中、喉结上方,有通利咽膈、清热化痰之功。环甲膜为阿是穴,位于喉结下方,甲状软骨与环状软骨之间,其下为气管。二穴均位于咽喉部。咽喉连于气道,通于肺脏, 是经脉循行之要冲。李师取二穴之意,一为其位置特殊,取之可局部与整体兼顾;二是用鱼腥草配洁霉素作穴位注射,既可以通过药物刺激穴位, 起到疏通经络、调理脏腑功能的作用;又可使药物渗透穴位通过经脉输布深入体内, 直达脏腑经气失调之病所,起直接的治疗作用。两药合用除具有抗感染作用外,还可提高免疫力,故针药并用既有局部治.清末名医邵兰荪先生(18641922)名国香,世居山阴扬汛桥 (今属绍兴县)曾受业
11、于王馥源门下。他上究内 难,下逮叶(天士) 程(钟龄),对于“绍派伤寒” 尤有功底,学识渊博,旋诊灵活, 随机变通,治病救人, 颇负盛名。裘吉生谓其“邵氏医名之盛,两浙东西, 大江南北,无不知者。 ” 中国历代医史云其“学识名誉,与绍兴何廉臣同”;“ 生前因诊务繁忙,无暇著述,遗有医案无数,后人裘吉生、曹炳章、潘国贤、周毅修、林之愚等各编有邵氏医案传世。先生对咳嗽的治疗确有独特之处,现将其小结如下。 一、外风客肺,宣泄止咳为主 风邪上受,首先犯肺,症见咳嗽,鼻塞流涕,咽痒或痛,口干声重, 未语先咳。刘完素曰:“ 外感风邪,皮毛属肺,风寒随元府而入先传肺而入, 遂成咳嗽” 3先生对外感风邪,咳嗽
12、不止,表证不显,肺卫症状为主者, 不赞成用解表药。因肺为娇胜,最易耗气伤津,外感风邪, 则主张用程氏“温润和平,不寒不热”之止嗽散为主,“以调整肺气升降出入, 况方中之荆芥,散风解表足以除邪,使咳嗽自止。颇合张景岳 “外感咳嗽,无论四时, 必皆因于寒邪,若寒随时气,入客肺中,所以治嗽 ,.(张介安为湖北省武汉市中医院儿科已故专家,享受国家津贴, 其在中医儿科界的造诣颇深。张老早年学药,为其临床灵活用药奠定了坚实的基础,其用药如神,出神入化,用药如用兵,精而不多,知常达变, 善于总结,经方与时方尽为所用,用药特点可从其临证窥见一斑。1 宗施古方,善变取胜张老善施古方医治小儿疑难杂症,但并不拘泥于
13、一方一药, 临证中颇多发挥,如治疗小儿寒热咳嗽,分别选用伤寒论小青龙汤及麻杏甘石汤。用小青龙汤治小儿寒性咳嗽时,只将方中白芍剂量 3 倍于麻黄,取其调营卫,敛阴液之功,佐制麻黄发散之性 ,使其收敛之功倍于发散之力,以防阴液耗散太过,同时也达到顾护“小儿卫外薄弱” 这一生理特性。用麻杏甘石汤治热性咳嗽时,在方中加黄芩、姜半夏、枳壳、桔梗、前胡,用黄芩苦降以泄肺热,姜半夏辛开温化痰湿,二药寒热互用以泄热为要,苦辛并进顺其升降,枳壳、桔梗以行气畅肺,前胡以消内外痰湿。诸药合同,功专力强,从而增强了原方宣泄肺热、止咳平喘的效果。张老治病用古方的经验很多,几十年临床实践中, 他总结出一系列行之有效的验方
14、,一部分是自拟和家传的验方, 一部分是选用古方变通而成为新的有效方剂。如加味玉咳嗽是临床非常常见的一个症状,咳嗽与外邪的侵袭及脏腑功能失调有关。正如医学三字经所说:“肺为脏腑之华盖,呼之则虚,吸之则满,只受得本脏之正气,受不得外来之客气,客气干之则呛而咳矣;亦只受得脏腑之清气,受不得脏腑之病气,病气干之,亦呛而咳矣”。咳嗽的病因,一是外感六淫之邪;二是脏腑之病气,均可引起肺气不清失于宣肃,迫气上逆而作咳。外感六淫,从口鼻或皮毛而入,使肺气被束,肺失肃降,河间六书.咳嗽论谓:“寒、暑、燥、湿、风、火六气,皆令人咳嗽”即是此意。由于四时生气不同,因而人体所感受的致病外邪亦有区别。风为六淫之首,其他
15、外邪多随风邪侵袭人体,所以外感咳嗽常以风为先导,或挟寒,或挟热,或挟燥,其中尤以风邪挟寒者居多。张景岳说:“六气皆令人咳 ,风寒为主” 。 景岳全书.咳嗽说:“咳证虽多,无非肺病”。 医学心悟 指出:“ 肺体属金,譬若钟然,钟非叩不鸣,风寒暑湿燥火六淫之邪,自外击之则鸣,劳欲情志,饮食炙搏之火自内攻之则亦鸣”。这提示咳嗽是内、外病邪犯肺,肺脏为了祛邪外达所产生的一种病理反应1。在临床门诊中常遇到感冒后患者外感的表证已除但咳嗽仍然迁延不愈,这类患者临床称之为感冒后咳嗽二、肺脾气虚型 主证:神疲乏力,纳谷不馨,脘腹痞胀,大便溏薄或不实,咳嗽痰多,胸闷气短,甚则气喘痰鸣,脉.气血不荣则舌质淡，痰湿中阻则舌质淡胖或伴有齿印，苔白腻、脉细均为脾气虚弱、痰湿邪毒内阻之证。治则：益气健脾，化痰散结。方药：党参 15g，白术 9g，茯苓 15g，杏仁9g，瓜.
