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就业困难人员灵活就业社会保险补贴申请表日期： 年 月 日 编号：身份证号 出生年月姓 名 性别 联系电话文化程度 民族 婚姻状况政治面貌 人员类别 困难人员类别家庭住址从事灵活就业类型及行业自营劳动者，行业 ； 自主就业者，行业 。临时性就业者，行业 。就业起始时间 就业地点每周工作时间 个人月收入 家庭人均 月收入原工作单位 失业登记时间缴费起止时间 年 月至 年 月 累计补贴时间 （月） 是否低保养老缴费金额 医疗缴费金额 失业缴费金额 合计（元） 补贴金额申请人本人签字确认社区劳动保障工作站核实意见 街道（乡镇）劳动保障事务所 审核意见经核实，登记人 年 月至 年 月从事 工作，属于社会保险补贴对象。经办人：（单位盖章）年 月 日经审核，登记人符合社会保险补贴条件，补贴时间： 年 月至 年 月。审核人：（单位盖章）年 月 日注：本表一式三份，社区、街道（乡镇）各存一份，一份用于申请社会保险补贴。
