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1、. 目录一、第3季度医学检验科医疗质量管理工作总结及分析2二、项目指标趋势分析3四、不良事件上报情况12五、核心制度落实情况13六、医学装备管理落实情况14七、院感分析14九、总结及工作安排15附件：科室医疗质量PDCA案例分析表17一、第3季度医学检验科医疗质量管理工作总结及分析检验科医疗质量与安全监测指标（2018年）序号项目指标项目目标二季度三季度1标本采集标本类型错误率0.03%0.02%0.01%2标本容器错误率0.05%0.03%0.02%3标本采集量错误率0.10%0.05%0.02%4血培养污染率1.50%0.92%0.63%5抗凝标本凝集率0.15%0.10%0.04%6操作
2、规仪器设备规操作合格率100%99.67%100%7质量管理特种设备完好率100%100%100%8室质控项目开展率90%92.93%93.20%9室质控项目变异系数不合格率10%6.25%4.66%10临床化学室间质评PT95%99%本季度未参加11免疫室间质评合格率PT90%98%本季度未参加12细菌室间质评全年鉴定正确率PT90%95%本季度未参加13室间质评项目参加率（实验室已开展项目）100%88.00%88.00%14室间质评项目不合格率PT20%5.00%本季度未参加15实验室间比对率（室间质评未开展项目）80%81.00%83.00%16报告及时性（TAT)临检常规项目出报告时
3、间（门诊血常规、尿常规、粪便常规、白带常规BV）30分钟20.67分钟23.22分钟17急诊生化、凝血等速检项目出报告（具体项目见急诊检验制度）2小时1.29小时0.87小时18常规生化：下午15:00前标本，当天出报告；常规免疫：上午9:00前标本，下午15:00出报告；特殊项目报告时间另有约定。1个工作日0.14个工作日0.1个工作日19微生物常规项目 (微生物涂片检查上午10:00前送达,下午17:00前报告，微生物培养3-7天报告)4个工作日2.78个工作日2.66个工作日20检验前周转时间中位数2小时2.98小时0.88小时21实验室周转时间中位数8小时3.11小时1.24小时22出
4、具检验报告单及时率90%83.97%87.8%23报告质量及规检验报告不正确率5%0.37%0.25%25危急值管理危急值通报率100%100%100%26危急值通报及时率99%99.77%99.8%二、项目指标趋势分析1.标本采集量错误率（逐步下降）0.1%通过医护之间沟通和护理部督导标本采集量错误率明显下降。2.室质控项目变异系数不合格率（逐步降低）10%科室重新制定质控目标，对各项目统一梳理，质控人员进行培训，质控标准化。3.实验室间比对率（室间质评未开展项目）（逐步增加）80%4.实验室周转时间中位数（逐步降低）2小时通过LIS系统设定TAT时限，报警监控，对检验试验室TAT优化，缩短
5、出报告时间。5.危急值通报及时率（逐步升高）系统状态稳定，人员工作责任心强，危急值通报率逐步升高。9月通报及时率达到100%。三、呈不良趋势的指标分析（一）抗凝标本凝集率1.抗凝标本凝集率升高原因分析 统计本季度抗凝标本2凝集发生率，根据发生的次数计算累计百分比，分析发生凝集最多的采血管，进行柏拉图分析，如上图，发现黑色血沉管（长）产生凝集情况最多。针对这种情况，我们对黑色血沉管发生的凝集进行原因分析:1.鱼骨图分析，采用头脑风暴法，科讨论，根据科室技术人员提供的原因绘制鱼骨图：培训学习不够机人血沉标本凝集率升高电脑老旧责任心不强设备不够文员、抽血护士、运送人员没按规范操作沟通制度落实欠缺操作
6、流程规范场地小奖惩制度未落实抽血试管改变环法料2. 柏拉图分析主要原因，根据鱼骨图中的原因进行重要程度相关投票，根据投票结果绘制柏拉图：根据二八法则，主要原因为：检验科采用仪器法做血沉，更改血沉试管；抽血护士未按照标准操作混匀；缺新试管操作培训。3.整改措施（1）严格遵守操作规程；护理人员按标准操作。（2）加强业务知识培训；临床科室进行培训学习。（3）增加医护之间沟通；检验人员下临床与护士培训沟通。 （二）临检常规项目出报告时间（门诊血常规、尿常规、粪便常规、白带常规BV）目标30min 门诊本季度出报告平均时间为23.22分钟，超过第一季度平均值20.67分钟，单仍低于设定的目标值。对于临检
7、超时标本统计发现血常规超时占比为88%，因此认为门诊临检血常规超时是影响临检报告发出平均时间的主要原因。1.鱼骨图分析，针对此原因科室采用头脑风暴法，根据科室技术人员提供的原因绘制鱼骨图：机人血常规出报告时间延长故障率高仪器老旧TAT意识数量不够熟练度无赏罚制度晰试剂反应时间长方法未改进流程不清悉晰场地小法料环2.柏拉图分析主要原因，根据鱼骨图中的原因进行重要程度相关投票，根据投票结果绘制柏拉图：根据二八法则，主要原因为：流程制度未梳理制定清楚；人员TAT意识不强；仪器设备数量不够。监管不够。3.整改措施（1）门诊血常规优化流程：优先接收门诊血常规标本，门诊血常规用专用框及时运送。门诊血常规预
8、留好仪器及时上机，采手指血发结果岗帮发体检血常规结果。血常规岗在lis系统中优先批量选择门诊血常规结果及时发出。（2）添置新血细胞计数仪。（三）出具检验报告单及时率90%本季度我科出具检验报告及时率为87.80%。高于第二季度83.97%，但低于我科设定的目标值90%。该指标未达标，针对这种情况科室进行了原因分析：1.鱼骨图分析，针对此原因科室采用头脑风暴法，根据科室技术人员提供的原因绘制鱼骨图：检验报告及时率不达标的原因技术人员试剂设备制度、流程环境制度、流程执行不佳TAT意识不强手术得当，无需使用抗生素检验设备数量不足设备临时故障质控品问题致使质控不过门诊检验场地小SOP文件不熟悉流程培训
9、不到位人员不足试剂不稳定环境吵闹2.柏拉图分析主要原因，根据鱼骨图中的原因进行重要程度相关投票，根据投票结果绘制柏拉图：根据二八法则，主要原因为：技术人员TAT意识不强；技术人员对技术操作流程熟练程度不够，仪器设备数量不够，设备临时出现故障不能使用。从而影响整体出报告及时率。3.根据主要原因，采取以下整改措施（1）门诊血常规优化流程； 简化提高工作效率，提高服务意识；（2）Lis系统预警 ；（3）仪器更换；申购相关的检验仪器，认真做好科室设备仪器的维护和保养，四、不良事件上报情况3季度不良事件有4例：（一）原因分析其中检验前占75%，检验中占25%，检验后占0%，在总因素中标本采集因素占25%
10、，标本运送和接收因素占25%，标本采集因素占25%，技术规和管理制度各占25%，信息系统占0%，危急值和医生开单因素各占0%，其中检验前标本采集护士采血出现各方面因素，临床后勤支持人员标本运送接收存在相当一定缺陷，送检人员没能严格执行相关管理制度。（二）整改措施1与护理部沟通对标本采集不正确进行追踪，进行督促落实标本类型的正确采集。2对临床后勤支持人员爱玛客员工进行标本运送接收培训，严格执行标本接收相关管理制度3对检验人员进行相关技术培训，考核，加强责任心。4信息系统进行检验项目梳理，减少检验项目重复。5与临床进行沟通要求特殊项目进行预约。五、核心制度落实情况通过自查值班和交接班制度、查对制度
11、、新技术新项目准入管理制度、危急值报告制度、信息系统安全制度落实情况。采取现场查看，访谈工作人员和部分患者。以上五个制度都有落实。但实习生和文员也要认真学习执行相关制度。六、医学装备管理落实情况通过自查仪器维护保养记录，仪器校准，考核工作人员标准操作、大型仪器上岗证，特种设备上岗证和标准操作，各项执行情况均已落实。七、院感分析1.存在问题或改进项目：（1）部分工作人员不熟悉消毒物品的使用期限（2）门急诊采末梢血处的棉签未标注开启时间与失效时间。（3）免疫室的有效氯消毒液浓度不达标（4）PCR实验室与遗传实验室紫外光光管未编号，紫外光消毒记录不规。2.科室讨论容及原因分析：（1）检验科无护理人员
12、，没有接受专门的消毒规培训，所以部分人员不熟悉消毒物品的管理规定。（2）工作人员不熟悉消毒物品的管理规定，科室要加强培训与监督。（3）负责更换消毒液的清洁工未及时更换，免疫室的工作人员下午才进行浓度测试，未能及时发现。（4）工作人员不熟悉紫外光光管的使用规定，只是记录每天消毒，未标注紫外光光管的使用时间。3.整改措施：（1）科室组织全体工作人员学习新的院感管理规，要求人人掌握消毒物品的使用相关规定。（2）科室加强监督，定期巡查，严格要求消毒物品要标准开启时间与失效时间，并在有效期使用。（3）要求清洁工每天定时更换有效氯消毒液；免疫室工作人员上午对有效氯消毒液浓度进行监测并记录；清洁工的有效氯浓
13、度监测试纸没有了，已到院感科领取并发给相关人员，方便监测。科室加强监督，不定期对有效氯消毒液浓度进行抽查.（4）科室制定紫外线灯使用管理制度，组织全员学习。PCR实验室与遗传实验室对光管进行编号，规登记。科室定期检查。八、投诉纠纷情况本季度本科室未发生投诉纠纷九、总结及工作安排1、本季度28项质量安全指标中2个指标未达标其余指标都达标。但其中检验科报告及时率9月达91%，已达标，但仍有上升空间。下季度要严格按照质控小组提出的整改措施继续整改，争取各项指标项向好的方向发展。2、核心制度落实情况落实较好，通过自查，逐步标准化。主要表现责任心上面，质控小组加强监管。3、不良事件发生4例，科室主动上报3例，其他科室报本科室1例。主要为标本接收不合格和临床医生开单不规。通过不良事件分析提出整改方向，落实整改措施。4、本季度新进设备仪器已完成安装校准调试，已由厂家工程师对工作人员进行标准操作培训考核，效果评价良好。仪器维护保养均按标准执行。5、本季度培训参与率100%，考核均合格，但在访谈中发现部分工作人员对知识掌握不熟练，需继续加强学习。6、本季度科室总体运行良好，无重大医疗安全事件发生。全科室工作人员共同努力确保科室安全运行，保证科室医疗质量安全。质控员
