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1、感谢您的阅览,8PBL脑出血,8PBL查房脑出血,PBL查房-脑出血,2,8PBL查房脑出血,查房教案,查房题目 脑出血 查房对象抢救3床 郑某某 查房目标： 1. 识记脑出血的定义和临床特征 2. 领会脑出血治疗原则、护理 3. 熟悉脑出血患者血压如何调控 4. 应用脑疝的急救流程 重点分析内容： 1.重点分析脑出血患者的护理如：急救期护理、脑出血患者降压过程中血压如何合理调控，如何快速识别脑疝并正确应用急救流程进行抢救、护理过程中是否已采取相应的护理措施，是否及时地评价，相关的措施是否能解决病人的实际问题 2.护理文书记录是否及时、准确、客观、符合规范 3.健康教育是否到位，效果如何,Co
2、mpany Logo,3,8PBL查房脑出血,查房教案,拟提的问题： 1.什么是脑出血？ 2.脑出血的临床表现？ 3.脑出血的四大基本治疗原则有哪些？ 4.如何正确护理脑出血患者？ 5.脑出血患者血压如何调控 ？ 6.脑疝的急救流程？ 小结: 通过PBL结合业务查房掌握脑出血的定义和临床特征，掌握脑出血治疗原则、护理要点，熟练掌握脑出血患者急性期护理、脑出血患者降压过程中血压如何合理调控，如何快速识别脑疝并正确应用急救流程进行抢救，提高患者生存质量,Company Logo,4,8PBL查房脑出血,病例介绍,患者,女性,郑某某，53岁，在家中突发乏力、神志不清 2015-08-13 14:10
3、 由120护送入院 初始评估: 意识不清， T:35.8，P：72次/分， R:18次/分 BP:256/101mmHg,5,8PBL查房脑出血,主诉,突发乏力、神志不清1小时余,现病史,患者1小时前在家中接电话时突发头晕，后出现左侧肢体活动障碍，当时意识尚清，伴出汗，无呕吐，无二便失禁，后于120送至急诊就诊，来院时意识不清，呼之不应，呕吐3次，呕吐物为胃内容物，出现大便失禁，无发热，无四肢抽搐,6,8PBL查房脑出血,既往史,患者过去体质良好。疾病史：有高血压病史6年，未正规治疗。否认糖尿病、心脏病等病史。手术史：曾于6年前行甲状腺手术,入院查体,神志不清，GCS评10分，颈软，双侧瞳孔等
4、大对称，径约3mm，对光反射迟钝，面色潮红，口角右歪，口齿含糊，全身大汗淋漓，呕吐3次，为大量的胃内容物，左侧肢体偏瘫，右侧肢体刺激有活动，能定位，四肢肌张力正常，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（-）。心律齐，腹平软。大小便失禁。意外受伤评分4分，压疮评分18分,7,8PBL查房脑出血,辅助检查,头颅CT（2015-8-13）：右侧基底节区脑出血,疾病发展进程,患者手术指征明显，于2015-08-13 16:05 在全麻下行开颅右侧基底节血肿清除术+颅骨修复术，手术顺利，术后转ICU监护治疗,8,8PBL查房脑出血,Company Logo,六步法,预后,9,8PBL查房脑出血,Company
5、Logo,第一步：是什么,诊断：脑出血 -ICH,10,8PBL查房脑出血,Company Logo,第一步：什么是（定义,脑出血：指原发性非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，男性多于女性。占急性脑血管病的20%30%，急性期病死率是30%40%，属于高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病，是危害人类健康既常见又严重的疾病。其中大脑半球基底节区出血约占70%，小脑和脑干出血约占20%。以基底节区最多见，主要是因为供应此处的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出。脑水肿、颅内压增高、脑疝形成是导致患者死亡的主要原因,11,8PBL查房脑出血,Company Logo,发病机制,每一例脑出血并不是单一因
6、素引起，而是几种综合因素所致。高血压形成脑出血的机制有许多说法，比较公认的是微动脉瘤学说 微动脉瘤破裂：因脑内小动脉壁长期受高血压引起的张力影响，高血压患者的脑内穿通动脉上形成许多微动脉瘤，多分布在基底核的纹状动脉、脑桥、大脑白质和小脑中直径在100300m的动脉上，它们在血管壁薄弱部位形成囊状，当血压突然升高时这种囊性血管容易破裂造成脑出血,12,8PBL查房脑出血,Company Logo,发病机制,高血压引起脑小动脉痉挛，造成远端组织缺氧、坏死，发生点状出血和脑水肿，时间持久时，出血区扩大成大片出血 脑动脉的外膜和中层在结构上远较其他器官的动脉为薄弱，是脑出血比其他内脏出血多见的一个原因
7、 大脑中动脉与其所发出的深穿支-豆纹动脉呈直角，豆纹动脉由动脉主干直接发出的小分支，故其接受的压力高，当血压骤然升高时，此区最易出血,13,8PBL查房脑出血,Company Logo,病理演变,正常脑动脉能耐受1500mmHg压力而不破裂，故发生脑出血的动脉基本上均伴有管壁的破坏，特别是有微小动脉瘤或小血管痉挛、局部缺血引起小软化后出血。血肿形成脑水肿，造成周围脑组织受压、缺血、脑梗塞、坏死、同时伴以严重脑水肿，易由此发生急剧的颅内压增高与脑疝。高血压性脑出血好发部位包括豆纹动脉(42%)、基底动脉脑桥支(16%)、大脑后动脉(15%)次之；非高血压性脑出血多位于皮质下 脑出血急性期过后，血
8、块溶解，含铁血黄素被大量的巨噬细胞清除，被破坏的脑组织被吸收，出血量小者形成瘢痕，大者形成囊腔,14,8PBL查房脑出血,Company Logo,病理演变,丘脑出血,脑桥或小脑出血,破入第四脑室,侵犯内囊 破入侧脑室,本例病人系基底节区出血,15,8PBL查房脑出血,Company Logo,临床特征,瞳孔改变 出血部位,抽搐、脑膜刺激征,Bp P R意识障碍,失语 感觉障碍 肢体活动障碍,该患者： 1、14:25呕吐一次：为大量胃内容物 2、14:45,CT途中呕吐一次，为大量胃内容物 3、15:16呕吐一次：为大量胃内容物,患者左侧 巴氏征（,患者：双侧瞳孔3mm， 对光反射迟钝。 基底
9、节区出血,左侧肢体偏瘫,患者GCS10分BP 256/101mmHg R18次/分,16,8PBL查房脑出血,诊断标准,CT:右侧基底节区 脑出血,左侧巴氏征（,左侧肢体偏瘫 频繁呕吐,17,8PBL查房脑出血,Company Logo,第二步：是不是？（鉴别诊断,该病人： 1、活动发病：家中 2、起病急：意识障碍，大小便 失禁 3、 BP256/101mmHg，双侧瞳孔3mm， 对光迟钝 4、无心脏病病史,18,8PBL查房脑出血,Company Logo,鉴别诊断,一过性头痛、 呕吐、抽搐或意识障碍,无明确神经系统局灶体征,血压增高 眼底变化,脑脊液清晰，压力增高,高血压脑病,19,8PB
10、L查房脑出血,Company Logo,鉴别诊断,意识障碍； 克氏征阳性，可有动眼神经瘫痪,脑脊液压力增高，呈血性； 脑血管造影可发现有动脉瘤等，可助诊断,剧烈头痛、呕吐一过性高血压或偏瘫；体检：颈亢,起病急 多见于中青年,20,8PBL查房脑出血,第三步：是什么原因,1）高血压和脑动脉粥样硬化是最常见的病因，尤其是高血压合并脑的小动脉硬化，使脑小动脉形成微小动脉瘤，微动脉瘤可破裂引起脑出血 （2）颅内动脉瘤主要是先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤。动脉瘤经血液漩涡和血压的冲击，常使其压力增大、破裂 （3）脑内动静脉畸形、脑动脉炎、血液病及抗凝、溶栓治疗并发脑出血,本例为高血压
11、导致的脑出血,21,8PBL查房脑出血,高血压导致微动脉瘤的机制,高血压病,血管壁脂质沉积,透明脂肪样变,血管壁营养障碍,小动脉内膜水肿及通透性增高,自身调节功能减退,血流冲击,22,8PBL查房脑出血,Company Logo,病因,长期高血压可以使脑动脉发生玻璃样变性及纤维素性坏死，血管壁弹性减弱，血压骤升时易破裂出血,诱发因素：用力排便、剧烈运动、气候变化、饮酒、情绪激动、过度劳累等,脑出血,23,8PBL查房脑出血,Company Logo,第四步：是什么性质和类型,小脑出血10,性质：出血性脑血管病,脑室出血（3%-5,脑干出血10,脑叶出血5-10,50%-60,本例就是基底节区出
12、血,24,8PBL查房脑出血,Company Logo,基底节区出血,脑室出血,本例病人系右侧 基底节区出血,第四步：是什么性质和类型,25,8PBL查房脑出血,Company Logo,第五步：如何治疗,新进展1：具有手术指征者且内科保守治疗无效时行手术治疗： 分离型脑起搏器是一种纯物理方法，安装磁场电极植入头皮下颅骨内，不开颅，属于微创手术,1： 新进展内容来源于中华帕金森专业网2014-08,开颅血肿清除术+颅骨修复术,20%甘露醇125ml/st,乌拉地尔50mgiv-vp/st,鼠神经因子30ug/im 能量组补液治疗,26,8PBL查房脑出血,Company Logo,第五步：治疗
13、原则,根据患者年龄、有无高血压病史、发病后血压情况等确定最适度血压水平180/105mmHg以内可观察而不用降压药。调控血压应选择作用温和的药物如卡托普利、美托洛尔、短暂静脉给予,降低颅内压，减轻占位效应和脑水肿，防止脑疝形成。如甘露醇125-250mlq6-8h 快速静脉滴注、激素（地塞米松）、呋塞米（速尿）、甘油果糖、白蛋白.人工冬眠降温疗法,患者意识障碍，绝对卧床休息。 8-13-15:16安定10mg im,15:30力月西30mg/iv-vp,8-13-15:20 患者甘露醇250ml/ ivgtt,st,8-13-14:10患者BP256/98mmHg，医嘱予亚宁定50mg 1-2
14、0ml/h iv-vp st,27,8PBL查房脑出血,Company Logo,第五步：治疗原则,鼓励进食高蛋白低盐低脂肪易消化饮食，尤其是高纤维素食物。不能进食者予鼻饲，禁食者每日补液2000ml左右，必要时给予氨基酸、脂肪乳、白蛋白,病情观察：注意瞳孔变化和意识改变，严密监测生命体征 维持水、电解质平衡，计算每日出入液量来指导补液和治疗，以免加重脑水肿。做好护理：呼吸道、消化道、泌尿系感染、褥疮防治，保持大便通畅,使用止血药物，常用酚磺乙胺(止血敏) 、氨甲苯酸、维生素K等止血药用量不可过大，种类不宜多,该患者未使用止血药,8-13入院后予心电监护、建立静脉通路，严密监测瞳孔变化,患者禁
15、食，术后第二天ICU鼻饲瑞代，bid,28,8PBL查房脑出血,Company Logo,第五步：如何护理(一般护理,床栏防护，保证其安全，神志不清，躁动者必要时予约束带约束，防止跌伤。观察有无恶心呕吐，昏迷者头偏向一侧，防止呕吐物堵塞呼吸道，或因误吸而致肺部感染,急性期绝对卧床休息46周，不宜过多搬动，翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头1530度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。保持瘫痪肢体功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂,患者绝对卧床休息，床头抬高30度,8-13-15:29患者大便失禁一次， 为大量黄色糊状便，予清洁皮肤,床栏防护，家属陪护， 呕吐时头偏向一侧,2
16、9,8PBL查房脑出血,Company Logo,基础护理,30,8PBL查房脑出血,Company Logo,症状护理,严密观察生命体征、瞳孔、意识等变化.若血压升高，脉搏减慢甚至呕吐，则为颅压升高表现，如有变化立即报告医生，进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。使用降压药物，避免血压下降过快过低，造成脑的低灌注。将血压稳定在150160/90100mmHg左右 最好维持在比患者原有血压稍高的水平,意识清醒者，向患者解释头痛的原因并安慰，提供舒适安静的环境，操作时动作轻柔，遵医嘱予脱水剂、止痛剂,环境安静舒适， 8-13-15:2020%甘露醇125ml/ivgtt,st,8-13-15:25 予气管插管 机械通气；吸痰护理,8-13-14:25亚宁定泵维持下BP 控制：194-221/97-113mmHg,31,8PBL查房脑出血,Company Logo,管道护理,若为血肿腔内引流，应将引流袋悬挂于穿刺部位20-30cm,若为脑室引流，应将引流袋高于脑室10-15cm的水平,妥善固定，防止牵拉和滑脱，保持引流通畅，勿扭曲、受压或堵塞，必要时用生理盐水冲洗。观察记录引流情况，注意观察
