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1、感谢您的阅览,上消化道出血护理教学,2020-12-17,2,熟悉上消化道出血的护理问题 掌握上消化道出血的护理措施 了解上消化道出血的定义 熟悉上消化道出血的常见病因 熟悉上消化道出血的临床表现 掌握消化道出血的处理原则,2020-12-17,3,6,病史回顾,1,2,4,健康教育 提问讨论,护理诊断,护理措施,疾病相关知识,5,6,治 疗,2020-12-17,4,病史回顾,患者,刘某某,男性, 32岁,因“呕血、黑便2小时” 于2017-12-10 08:55急诊平车入院。患者入院前2小时饮酒后出现呕吐,为咖啡色样物,排黑便2次,量共约100克,伴有头晕,四肢乏力,无明显腹痛,无胸闷心悸
2、、无晕厥,送入我院急诊。查血常规:白细胞13.35109/L,红细胞4.431012/L,血红蛋白131g/L,凝血四项未见异常。大便隐血试验:4+,否认既往史及药物过敏史,育有一女,体健。家庭关系和睦,平素饮食不规律,有烟酒嗜好,2020-12-17,5,病史回顾,护理查体 生命体征:T:36.4 、 P:124次/分 、 R:18次/分 、 BP:120/82mmHg 一般情况:精神好,轻度贫血貌,口唇、甲床及结膜苍白,皮肤、巩膜无黄染,腹软,腹无明显压痛反跳痛,无腹壁静脉曲张、移动性浊音阴性,肠鸣音每分钟8次,肝脾肾未触及,双肾区无叩击痛,四肢肌力正常,2020-12-17,6,2017
3、-12-12 入室后患者无呕血,排黑便100克,伴头晕、乏力等不适。予以卧床休息、禁食、止血、护胃、抑制腺体分泌、补液等对症支持治疗,心电监护提示:窦性心律,心律80-100次/分。 2017-12-14 患者无呕血、排黑便50克、伴有轻微头晕、乏力、无腹痛、腹胀等不适。查体:腹软,无压痛,肠鸣音每分钟4次,。血常规:白细胞13.79109/L,红细胞3.681012/L,血红蛋白109g/L,大便隐血试验:3+。胃镜示:贲门撕裂伴出血,慢性浅表性胃炎,继续禁食、止血、护胃、抑制腺体分泌、补液等对症支持治疗。其后未再出现呕血、黑便,病史回顾,2020-12-17,7,2017-12-15 患者
4、无呕血、无头晕、乏力、无腹痛、腹胀等不适。解黄色成形软便一次,生命体征平稳。予停心电监护,给予全流饮食。血常规:白细胞6.12109/L,红细胞3.381012/L,血红蛋白100g/L 2017-12-17 患者无头昏及腹部不适,离院,病史回顾,2020-12-17,8,护 理 问 题,有效血容量不足 活动无耐力 焦虑与恐惧 知识缺乏 潜在的并发症:窒息,2020-12-17,9,护理措施,P1 、有效血容量不足:与呕血,黑便引起体液丢失过多,液体摄入量不足有关 I 1 、护理措施: 1、体位:大出血时病人取平卧位,头偏向一侧,下肢略抬高,保持呼吸道通畅。给予吸氧,床边备负压吸引器 2、治理
5、护理:立即建立两条留置针静脉通道,遵医嘱给予快速补液,给予止血护胃补液等对症支持治疗,立即配血,做好输血准备。观察用药的反应3、病情监测:严密监测病人生命体征,必要时进行心电监护,观察神志变化,皮肤和甲床的色泽,肢体是否温暖或湿冷。准确记录出入量,保持尿量大于30ml/h。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量;定期复查血常规、大便隐血,以了解贫血的程度,出血是否停止 3、饮食护理:急性期应禁食,病情稳定后改全流饮食,出血停止后改营养丰富易消化半流质、软食,少量多餐,逐渐过渡到正常饮食 4、做好专科护理及安全护理:如口腔护理及皮肤护理 O1、护理评价:12-13病人出血停止,病人主诉无心慌,口干,出
6、冷汗,生命体征恢复正常生命体征恢复正常,2020-12-17,10,P2、活动无耐力:与体液丢失过多 I 2 、护理措施: 1、休息与活动:大出血要绝对卧床休息,定时变换体位 ,注意保暖,治疗和护理计划集中进行,保证充足的休息和睡眠,病情稳定后,逐渐增加活动量。 2、安全和护理:有活动性出血时指导病人坐起、站起时有人陪伴,动作要缓慢,出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士,指导床上大小便,多巡视病人,用床栏保护。 3、生活护理:协助病人日常生活活动,重征病人注意预防压疮,呕吐后及时漱口,排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护 O 2、护理评价:休息和睡眠充足,活动耐力增加或恢复到出血前的水平
7、,病人主诉适当活动后无心慌,乏力等症状,2020-12-17,11,P3 、 焦虑与恐惧:环境陌生,健康受到威胁,担心疾病后果有关 I 3 、护理措施 1、热情主动迎接病人做好入院宣教。 2、尽量主动满足病人生理、心理需求,让病人对医护人员产生信任 感. 3、针对病人的顾虑确认、解释或指导; 4、介绍同室病友、互相交流,加强沟通。 5、耐心细致的讲解病人的症状,体征和病情发展,治疗过程。 6、做好解释工作,减轻病人紧张、不安和恐惧心理。 O 2、护理评价:12-14,病人适应环境,睡眠正常。病人能描述疾病发生,发展和治疗过程,2020-12-17,12,P4 、知识缺乏:病人缺乏合理饮食,有规
8、律生活等 知识有关 I4 、护理措施: 指导病人生活要有规律,劳逸结合,不要熬夜, 避免过度劳累。 饮食要定时有节,切忌暴饮暴食,忌酒忌烟,不要饮用浓茶和咖啡。 用药知识的宣教 O 4、护理评价: :病人能描述疾病发生,发展和治疗过程,2020-12-17,13,P5 潜在的并发症:窒息 I 5护理措施: 1.加强观察生命体征和呕吐情况。 2.保持身心两方面的休息,减少交流时间。 3.指导病人在呕血时,采取侧卧位,或仰卧位脸侧向一边,使呕吐物易于吐出,防止窒息。 O 5、护理评价:12-15无并发症发生,2020-12-17,14,疾病相关知识,概念:指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、二指
9、肠、胰、胆道病变引起的出血,以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血,2020-12-17,15,胃、十二指肠的生理功能,胃、十二指肠的生理功能 储存、粉碎和搅拌食物 分泌:酸性液, 助消化和杀菌内因子, 维生素B12 在回肠吸收 蠕动和收缩: 将食糜推向幽门 十二指肠 分泌: 粘液、激素、电解质和酶类、肠液,约3升,呈弱碱性 收缩和蠕动:推进肠内容物,2020-12-17,16,胃十二指肠溃疡 急性糜烂出血性胃炎 门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 胃癌 其他原因:胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血,等等,病 因,2020
10、-12-17,17,临床表现,1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、是上消化道出血的特征性表现 2、均有黑粪,但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐色,量大可为鲜红色或伴血凝块 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,2020-12-17,18,注意: 出血后常有便意, 上厕所时常发生晕厥,2020-12-17,19,1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、是上消化道大出血最重要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现:头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降,
11、收缩压在80mmHg以下,严重者呈休克状态 4、老年人死亡率高,临床表现,2020-12-17,20,1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 2、出血后数小时血尿素氮开始上升,2448小时达高峰,34天后恢复正常。 3、在补足血容量的情况下,如血尿素氮持续升高,提示有继续出血或出血未停止,临床表现,2020-12-17,21,1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、失血性贫血; 2、出血34小时以上才出现贫血; 3、出血24小时内网织红细胞即升高,如持续升高,提示出血未停止; 4、出血
12、后25小时,白细胞可达1020109 /L,血止后23天恢复正常,临床表现,2020-12-17,22,1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、大量出血后,24小时内常出现低热,一般不超过38,可持续35天; 2、机制:循环血量减少、周围循环衰竭,致体温调节中枢功能障碍;贫血、基础代谢增高; 3、若发热超过39,持续7天以上,应考虑有并发症存在,临床表现,2020-12-17,23,辅助检查,1、实验室检查 血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血,判断治疗效果 2、内镜检查 是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法,应尽早在出血后24-48h内进
13、行急诊内镜检查 3、X线钡剂造影检查 在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜,2020-12-17,24,上消化道出血的确立诊断,根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、 红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断 排除消化道以外的出血因素,排除口、鼻、咽喉部出血 咯血与呕血的鉴别诊断 排除进食引起的黑粪动物血、炭粉、含铁剂的治疗贫血、含铋剂的治疗胃病药物等,2020-12-17,25,治疗:止血药物,一一、常规止血药 1、孟氏夜:为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5,常用5溶液作为收敛止血药局部应用,能迅速形成血痂。多内镜下注射,不能口服。
14、 2、去甲肾上腺素:血管收缩剂,常以48mg加入生理盐水100ml中,口服、胃管或内镜下注入。 3、凝血酶:使纤维蛋白原转变为纤维蛋白,促进凝血过程,口服、静脉注射、胃管或内镜下注入。 4、止血敏:降低毛细血管通透性,增强血小板凝聚性和黏附性,使血管收缩; 5、止血芳酸:抗纤溶作用,有血栓形成倾向者慎用; 6、维生素K1:为肝脏合成凝血因子、所必需的物质,2020-12-17,26,止血药物,二、抑酸药 1、H2受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁(高舒达) 2、质子泵抑制剂(PPI),抑制胃酸分泌 奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑 三、降门脉压药 1、血管收缩药-垂体后
15、叶素、加压素 2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定 3、生长抑素-善宁(人工合成八肽)、施它宁(天然十四肽)。通过收缩内脏血管和减少内脏血流量,来控制急性出血。 4、心得安(心率减慢25,2020-12-17,27,器械治疗,三腔二囊管 钛夹 内镜下治疗 经内镜药物喷洒 电凝微波激光止血 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入,2020-12-17,28,失血量估计,1.大便隐血试验阳性提示每天出血量5-10ml。 2.出现黑便表明出血量在50-70ml以上。 3.胃内积血量达250-300ml时可出现呕血。 4.一次出血量在400ml以下时可不出现全身症状。 5.出血量超过
16、400-500ml,可出现头晕、心悸、乏力等症状。 6.出血量超过1000ml,即可出现急性周围循环衰竭表现,严重者引起失血性休克,2020-12-17,29,失血量估计,2020-12-17,30,出血是否停止的判断,1、反复呕血,甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色 2、黑便次数增多,粪质稀薄,色泽转为暗红色,伴有肠鸣音亢进 3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善,血压不稳定 4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降;网织红计数持续升高 5、在补液与尿量足够时,血尿素氮仍持续升高 6、门脉高压的病人原有脾肿大,在出血后应暂时缩小,如不见脾恢复肿大亦提示出血未止,提示有继续出血或出血尚未停止,2020-12-17,31,健 康 教 育,应在医生指导下积极治疗原发病,如消化性溃疡等。 生活要有规律,劳逸结合,避免过度劳累。饮食要定时有节,切忌暴饮暴食,忌酒忌烟,不要饮用浓茶和咖啡。 注意药物的使用,一定要遵医嘱用药,应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物,如必需使用时,应加用保持胃粘膜药物,2020-12-17,32,提问:患者用力打喷嚏后,出现面色发白,全身出汗,恶心呕吐,为咖啡色,内含