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1、感谢您的阅览,自身免疫性肝病8,2020/12/15,自身免疫性肝病8PPT课件,2,定 义以肝脏为相对特异性免疫病理损伤器官的一类自身免疫性疾病,自身免疫性肝炎(AIH) 原发性胆汁性肝硬化(PBC) 原发性硬化性胆管炎(PSC) 自身免疫性胆管炎(AIC) 重叠综合征:AIH和PBC或PSC合并存在。 与AIH、PBC和PSC有类似表现,是后者的亚型或移行型,2020/12/15,自身免疫性肝病8PPT课件,3,自身免疫性肝炎,是一种病因不明的肝脏慢性炎症 发病机制:尚未明确,遗传因素可能是主要因素(有明显的家族成员集中发病现象),病毒感染,药物和环境可能是遗传易感基础上的促发因素。 体液
2、免疫及细胞免疫均参与AIH的自身免疫。损伤机制:1.T细胞介导细胞毒性作用2.ADCC,2020/12/15,自身免疫性肝病8PPT课件,4,某些基因会影响AIH的疾病进程 C4A基因缺失与年轻患者AIH的发展有关 HLADR3阳性的患者病情发展更快,发病年龄更小,对治疗反应也更差 HLADR4阳性患者更容易出现肝外免疫疾病表现,2020/12/15,自身免疫性肝病8PPT课件,5,病理,主要是界面性肝炎,汇管区大量浆细胞浸润,并向周围肝实质侵入形成界面炎症。肝小叶内可见肝细胞形成玫瑰花结和(或)点状,碎片状坏死。病情进展时可出现桥接坏死甚至多小叶坏死,但汇管区炎症一般不侵犯胆管系统,无脂肪变
3、性及肉芽肿,2020/12/15,自身免疫性肝病8PPT课件,6,临床表现 女性多见(70%),发病高峰10-30岁及40岁 慢性迁延性病程 类似急性病毒性肝炎症状(乏力、纳差、腹胀) 体征:早期肝大,可有脾大,黄疸,晚期可发展至肝硬化:腹水,脾大,肝掌,蜘蛛痣等 肝外表现:发热,关节炎,女性可有闭经;有时伴SLE、SS,肾小球肾炎或甲状腺疾病,2020/12/15,自身免疫性肝病8PPT课件,7,实验室检查 肝功能:ALT、AST早期可升高,一般不会达上千,胆红素及ALP多轻到中度升高 高球蛋白血症,IgG升高明显 自身抗体: I型:ANA和/或抗SMA阳性 II型:抗LKM-1和/或LC1
4、阳性 III型:抗SLA和/或抗LP阳性,2020/12/15,自身免疫性肝病8PPT课件,8,诊断标准 排除病毒性肝炎,酒精,药物和化学物质,遗传代谢疾病所致肝脏损伤 血清自身抗体阳性:ANA,抗SMA或抗LKM-1阳性,滴度1:80以上 血清Y-球蛋白或IgG水平升高1.5倍以上 血转氨酶升高 病理上见界面性肝炎及汇管区大量浆细胞浸润,无胆系病变、肉芽肿、铜沉积症等其他表现 女性,伴有其他免疫性疾病,激素治疗有效有助诊断,2020/12/15,自身免疫性肝病8PPT课件,9,临床分型,I型:ANA和/或抗SMA阳性 II型:抗LKM-1和/或LC1阳性 III型:抗SLA和/或抗LP阳性
5、IV型:自身抗体阴性,2020/12/15,自身免疫性肝病8PPT课件,10,评分系统,性别:女 +2 ALP/ALT3.0 -2 2.0 +3 1.5-2.0 +2 1.0-1.5+1 ANA,AMA,LKM1滴度 1:80 +3 1:80+2 1:40 +1 其他自身抗体pANCA,SLA,LC1阳性 +2 AMA阳性 -4 肝炎标志物 阴性+3 阳性-3 肝毒性药物使用史 有-4 无+1 遗传因素HLA DR3或DR4阳性 +1 酒精摄入量 60g/d -2 其他自身免疫疾病 有 +2 组织学特征 界面性肝炎+3 浆细胞浸润+1 玫瑰花结+1 无以上情况-5,胆管改变-3 治疗反应 非典
6、型体征-3 完全缓解+2 缓解后复发+3,2020/12/15,自身免疫性肝病8PPT课件,11,治疗前 确诊15分 可疑10-15分 治疗后 确诊17分 可疑12-17分,2020/12/15,自身免疫性肝病8PPT课件,12,治疗 免疫抑制剂治疗指征 转氨酶升高正常上限10倍;转氨酶中度升高(正常上限5倍)伴血清球蛋白升高(正常上限2倍);病理见桥状坏死或多小叶坏死,2020/12/15,自身免疫性肝病8PPT课件,13,治疗 激素和免疫抑制剂 单用强的松:第一周60mg/d,第二周40mg/d,第三,四周30mg/d,以后20mg/d维持 强的松联合硫唑嘌呤 强的松30-40mg/d,硫
7、唑嘌呤50-100mg/d,病情改善后可逐渐减量至强的松10mg/d和硫唑嘌呤50mg/d 一般需要用药2-3年 病情缓解:临床症状消失,转氨酶及球蛋白基本恢复正常,组织学无明显活动性炎症 肝移植治疗,2020/12/15,自身免疫性肝病8PPT课件,14,预后 10年生存率80%以上 肝脏炎症程度影响预后,初发炎症程度重者长期预后较差 治疗无法获得缓解或治疗后复发预后较差,多数患者最终发展为肝硬化,2020/12/15,自身免疫性肝病8PPT课件,15,原发性胆汁性肝硬化,是一种病因未明的慢性进行性胆汁淤积性肝脏疾病。 病理以肝内细小胆管的慢性非化脓性破坏或肉芽肿性胆管炎,汇管区炎症,慢性胆
8、汁淤积,肝纤维化为特征 是一种自身免疫疾病,细胞免疫及体液免疫均参与其发病,2020/12/15,自身免疫性肝病8PPT课件,16,机制尚不清楚 浸润淋巴细胞以CD4细胞为主 AMA可能参与靶器官的损伤 大肠杆菌及某些分支杆菌也可能与PBC发病有关 易感宿主某些感染可促发PBC,2020/12/15,自身免疫性肝病8PPT课件,17,原发性胆汁性肝硬化,临床表现 多见于中年女性,40-60岁多发 起病隐匿,缓慢 早期可表现瘙痒,多伴有乏力,黄疸表现 中晚期肝硬化、门脉高压表现 常伴其他自身免疫性疾病:SS(80%)、桥本氏甲状腺炎(25%)、SLE、溶贫、ITP,2020/12/15,自身免疫
9、性肝病8PPT课件,18,原发性胆汁性肝硬化,实验室检查 肝功能:胆红素中度增高,以直接胆红素为主,ALP、GGT、5-核苷酸酶升高2-6倍,胆固醇多升高 血清免疫球蛋白水平增高,以IgM增高为主 AMA(98%),esp.AMA-M2 B超及CT排除梗阻性疾病,2020/12/15,自身免疫性肝病8PPT课件,19,原发性胆汁性肝硬化,诊断 中年女性,慢性病程,有皮肤瘙痒,黄疸,肝大,伴胆汁淤积性黄疸的生化改变而无梗阻证据需考虑本病 美国肝病研究会标准: 1.胆汁淤积的生化指标如碱性磷酸酶等升高大于6个月 2.影像学提示胆管正常 3.AMA或亚型阳性 4.AMA及亚型阴性,肝穿刺符合PBC,
10、2020/12/15,自身免疫性肝病8PPT课件,20,原发性胆汁性肝硬化,鉴别诊断: AIH:ALT、AST升高、IgG升高,病理肝细胞损害为主。可重叠。 PSC:临床、病理有时均很难鉴别,PSC男性多见,AMA阴性,常伴IBD,胆道造影胆管串珠样改变,2020/12/15,自身免疫性肝病8PPT课件,21,原发性胆汁性肝硬化,治疗: UDCA(13-15mg/Kg.d) 激素及免疫抑制剂:UDCA无效可尝试应用,疗效未肯定 肝移植,2020/12/15,自身免疫性肝病8PPT课件,22,原发性硬化性胆管炎,男性多见(65%),任何年龄段均可发病 可有黄疸、瘙痒、腹痛、乏力,也可无任何症状
11、常伴胆系感染,2020/12/15,自身免疫性肝病8PPT课件,23,原发性硬化性胆管炎,实验室检查: 肝功能:胆汁淤积表现 30%高丙球蛋白血症,以IgM升高为主 免疫学指标: ANA、抗SMA、AMA阳性者少见 45%-70%ANCA阳性且与胆汁淤积程度平行 影像学:胆管造影见多灶性狭窄和肝内外胆管串珠样改变,2020/12/15,自身免疫性肝病8PPT课件,24,原发性硬化性胆管炎,病理: 纤维性胆管炎,大小胆管均可受累 典型改变:纤维闭塞性胆管炎(上皮细胞变性、消失,2020/12/15,自身免疫性肝病8PPT课件,25,原发性硬化性胆管炎,诊断: 有IBD病史,同时出现不明原因的AL
12、P升高 波动性黄疸伴发热和肝区不适 特征性影像学改变 除外其他因素引起的继发性硬化性胆管炎、药物和病毒性肝炎引起的肝内胆汁淤积症 肝穿价值有限,2020/12/15,自身免疫性肝病8PPT课件,26,原发性硬化性胆管炎,治疗 激素及免疫抑制剂效果差 熊去氧胆酸有一定价值 肝移植,2020/12/15,自身免疫性肝病8PPT课件,27,自身免疫性胆管炎(AIC,总的特点 慢性迁延疾病. 女性多见。 自身抗体:ANA(+),AMA(),SMA(+)。 实验室检查和组织学:呈淤胆的表现。 AIC 曾被称为AMA阴性的PBC。 目前认为AIC为自身免疫性肝病的局外综合征,2020/12/15,自身免疫
13、性肝病8PPT课件,28,重叠综合征,AIH合并PBC或PSC AIH合并PBC者对激素治疗反应好 AIH合并PSC者对激素反应不好,2020/12/15,自身免疫性肝病8PPT课件,29,三种免疫性肝病的比较,肝酶学和免疫学检查,ALT和AST的升高较ALP和GGT明显 高球蛋白血症,以IgG 明显,ALP和GGT的升高较ALT和AST明显 高球蛋白血症,以IgM明显,AIH,PBC,肝酶学类似PBC 高球蛋白血症,以IgM明显,PSC,2020/12/15,自身免疫性肝病8PPT课件,30,三种免疫性肝病的比较,自身抗体,I型:ANA和/或SMA(+) II型:LKM1(+)(抗肝肾微粒体
14、抗体) III型:SLA(+)(可溶性肝抗原,AMA:90(+),M2为PBC特异抗体,AIH,PBC,AMA() ANCA(+)且与胆汁淤积的程度有一定正相关,PSC,2020/12/15,自身免疫性肝病8PPT课件,31,三种免疫性肝病的比较,病理学及影像学,汇管区和小叶间隔周围肝细胞碎片样坏死伴炎症细胞浸润 肝小叶炎症 界板破坏 可出现纤维化和再生结节 胆管损伤不如肝 细胞损伤,非化脓破坏性肝内小胆管炎,病变以汇管区为主。人为分为4期:胆管周围细胞浸润胆管增生纤维化肝硬化。有铜沉积于汇管区。病理意义在于判断患者病程进展情况,选择适当治疗药物及评价疗效,AIH,PBC,肝活检病理较难与PB
15、C鉴别,均为汇管区胆管炎症伴门脉周围炎,晚期可形成肝硬化。但由于本病病理基础为胆管的纤维性变导致管壁增厚、管腔狭窄,多累及整个胆道系统,故ERCP在诊断中有重要意义:肝内外胆管节段性或均一狭窄,出现“枯树枝”或“串珠”样改变,PSC,2020/12/15,自身免疫性肝病8PPT课件,32,三种免疫性肝病的比较,治疗,糖皮质激素:主要药物,只能延缓其进程。 免疫抑制剂的使用尚有争论,早期与激素联合使用对控制病情活动有益,中晚期疗效不佳,AIH,PBC,激素和免疫抑制剂治疗无效 熊去氧胆酸改善病情,延缓疾病进展,PSC,熊去氧胆酸和抗纤维化治疗 激素及免疫抑制剂可以考虑 肝移植和治疗并发症,2020/12/15,自身免疫性肝病8PPT课件,33,Dr.Feng