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1、食物中毒应急处理现场调查方法和技巧杭州市卫生监督所 郭智成导言 食物中毒是我国最突出的公共卫生问题之一,但我们基层食物中毒的现场调查工作程序与方法却不够规范，与发达国家相比尚有较大差距。食物中毒应急处理现场调查方法从广义上说实际上是现场流行病学（field epidemiology）方法。它是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实践，主要解决如何进行流行和爆发调查、如何采取措施保护和增进公众健康问题；以疾病爆发和应急性公共卫生问题的解决为目的，采用现代流行病学和其他学科的理论和方法，及时作出科学的调查结论，并采取有效的控制措施；具有极强的时效性、地域限制性、复杂性和专业性。鉴于调查的
2、事件常是社会焦点，因此，调查时特别要树立法学观念，注意调查的合法性和证据的有效性问题。现场流行病学方法对于缺乏实验室阳性结果的食物中毒事故的判定具有特别关键的应用价值。本讲座以专题方式介绍国内外食物中毒调查实践，向大家汇报、交流工作心得，请大家多提不同意见，建议随时插话，当堂讨论。专题1 食物中毒调查人员素质和现场流行病学调查的要求 公共卫生机构的专业调查人员平时要加强流行病学、卫生统计学、微生物和免疫学、传染病学和寄生虫学、食品卫生学等专业知识的学习和研究，要熟悉各类食物中毒的病原学，熟练运用HACCP方法于食品企业的现场卫生学调查，重点掌握流行病学的研究方法和偏倚、混杂和交互作用三者的概念
3、及预防处理办法，熟练使用国际通用大型统计分析软件如SPSS、SAS或EPI INFO进行运算。具有高级职称的专业人员，要注意拓宽知识面，善于多渠道查阅国外文献，关注国内外食物中毒的研究动态。调查人员务必认真学习并掌握食物中毒的相关法律法规：如食品卫生监督程序、食物中毒事故处理办法、食物中毒诊断标准及技术处理总则等部门规章和技术规范以及沙门氏菌食物中毒诊断标准及处理原则等各单项食物中毒的诊断标准和处理原则。此外，还要务必认真学习并掌握肠道传染病、人畜共患传染病和寄生虫病方面的如霍乱诊断标准及处理原则、甲型病毒型肝炎诊断标准及处理原则、感染性腹泻的诊断标准及处理原则等各单项疾病的诊断标准及处理原则
4、。同时，调查人员在食物中毒调查处理工作中必须做到认真、负责、科学、公正，充分认识公共卫生机构的法律责任。要避免损害供食单位或者进食者的利益，防止由此而引发的诉讼案件。专题2 食物中毒现场调查处理工作程序和内容综观国内外的具体实践，食物中毒现场调查处理工作一般遵循如下程序、囊括如下工作内容：（一）登记受理报告、举报或投诉这是食物中毒现场调查处理工作的出发点，主要是用统一的可疑食物中毒报告、举报或投诉登记表（包括一览表）如实登记并结合专业知识进一步询问以获得详尽的内容，初步判断食物中毒流行或爆发的可能性。对明显爆发事件要立即受理；对零星发病的则要分析其他相关发病情况，决定受理与否。匿名的、零星发病
5、的举报或投诉一定要同样重视。要按工作规定和程序报告单位领导和相关部门，同时告知报告、举报或投诉人员立即保护现场、保留食物和临床样品（用清洁塑料袋采集临床样品并扎紧袋口并标注姓名、性别和时间）。 美国对食源性疾病爆发定义为：进食共同食物（common food）或同一场所不同食物后有2人及以上的人罹患相似疾病，或者出现比期望数量（以往同期同一疾病发病数）明显增多的病人，而且病人之间具有时间、地点和（或）人群关联的某一事件。对于食源性疾病爆发的定义，美国曾有过反复。1992年前凡仅一人肉毒中毒、海产品毒素中毒或化学中毒，只要病原确切，也属食源性疾病爆发，但1992年后则改为必须2人及以上患病。 对
6、于以下3种情况可不予受理，但要作耐心解释工作：1）发病者的症状体征和诊断结果表明（指已有确切的临床诊断结果）与食物明显无关的，如该疾病的最短潜伏期明显比进食报告、举报或投诉的可疑食品的时间长的，如有发热、腹泻等症状体征，却认为系1小时前在饭店里吃坏的等等。2）发病者无法提供完整的进食史的，如有发病的症状体征，但无法提供进餐的确切地方。3）发病者食用了自己加工的潜在危险食品如蛏子，同时也食用了相对安全的食品如罐头食品，而举报或投诉后者的。（二）查阅病历和询问接诊医生、调查发病者和高危人群公共卫生机构受理后要核实诊断，按工作规定立即启动食物中毒现场调查处理工作预案，成立本次食物中毒调查小组，确定首
7、席调查员，由首席调查员全面负责调查处理工作。在全面展开调查之前要进行预调查，以统一正式调查思路、设计和修改食物中毒个案调查登记表，通过查阅病历和询问接诊医生、调查发病者和高危人群，可以掌握发病者的病史、进食史或其他暴露史。 临床综合征判断通过对发病者症状与体征频率的分析，可以得出食物中毒的突出症状与体征。根据临床综合征，结合其他临床特征和流行病学调查资料，对照各类食物中毒临床综合征的发病特点（见表1），一般可作出大致的临床诊断，并可与有关病种相鉴别。值得警惕的是，必须及时识别诱导性的“食物中毒”。其临床综合征系非病因性，却常常被想当然地认定为“食物中毒”，一般具如下特点：1多见于低龄的学生群体
8、以及护送、料理发病者的部分脆弱人群；2通常有偶发生活事件（一日常生活事件）被认为与最先观察到的个别病例或出现某些异常情况的人有关，并被人们接受和普遍认同，从而经精神诱发所致；3被诱导者通常缺乏正确识别相关因素（诱导因素）的能力，在被诱发或暗示的作用条件下，可以自觉或非自觉地感受到某些诱导综合症的存在；4临床表现以非特异性的、主观感觉异常如腹痛、腹部不适、恶心等为主要特征；5往往缺少客观的临床体征和实验室检验指标，不符合各类食物中毒临床综合征的发病特点。表1 各类食物中毒临床综合征发病特点临床综合征发 病 特 点上消化道综合征下消化道综合征全身感染性综合征神经性综合征过敏性综合征 咽喉与呼吸道综
9、合征起病较急，以恶心、呕吐为主要症状，常伴有头痛、头晕、全身乏力等全身症状或其他特有症状，也可伴有腹痛、腹泻等上消化道症状。多见于重金属和某些细菌毒素引起的中毒性疾病以腹痛、腹泻为主要发病症状，可伴有恶心、呕吐、食欲下降、头痛、头晕、全身不适、乏力、口渴等全身症状和畏寒发热、肌肉酸痛等感染性症状等。发病较急，多见于某些细菌、病毒和寄生虫引起的肠道感染或毒素介导性肠道感染突发性或进行性发病，发病症状主要为发热、畏寒、全身不适和肌肉关节酸痛等，常伴有乏力、头痛、头晕、食欲下降等全身症状和胃肠道症状等。多为某些细菌、病毒或寄生虫引起的感染性疾病突发性或进行性发病，主要发病症状为视力模糊、肢体麻刺或麻
10、痹感，有时可伴有胃肠道症状、全身症状和其他神经性症状。多为某些真菌、农药、有毒动植物和少数细菌毒素引起的中毒性疾病发病较急，主要症状为脸颊潮红和皮肤搔痒，可伴有胃肠道症状，全身症状可有可无，有时可出现面部浮肿等症状突发性或进行性发病，主要表现为嘴唇、口腔与咽喉部烧灼感和咽喉痛症状，可伴有胃肠道症状和发热、皮疹等症状。常见于某此化学性中毒和细菌感染（三）采集检验食物、临床等样本在第一时间按照采样规程主要采集各种可疑食品的剩余部分、可疑食品的库存样品；病人的呕吐物、粪便和血液样品；食品加工人员的粪便和血液样品；以及其他环节采样的涂抹样品等等。一起发病规模较大的爆发事件一般至少应采集1020名具有典
11、型临床症状的病人的临床检验样品，同时应采集部分具有相同暴露因素、但未发病的人的同类样品作为对照。这对食物中毒致病因子的确证、感染或中毒食物的确定等均具重要意义。样品检验项目应按疾病性质、临床综合征分析和疾病临床鉴别诊断、流行病学调查线索等因素进行综合分析和遴选，并选定一种或几种可能性较大的、具有鉴别诊断意义的检验指标。（四）确定病例定义(case definition)确定病例定义是食物中毒现场调查处理工作的一个关键点，也是最难点。病例定义系设置界定范围的一系列标准，来划分每个个体为爆发相关的发病者抑或与爆发无关的发病者，用于确定发病者人数，有助于判别疾病的严重程度。病例定义是否完善取决于整个
12、食物中毒流行病学调查的质量。疾病越复杂，对病例定义达成共识的难度越大，而且，对于新发现的食物中毒，由于有个认识过程，病例定义常会调整使得诊断更加准确。病例定义常以最先发现的病人的临床症状与体征作为最初定义的依据，以后随着调查工作的逐步展开，待获得进一步的流行病学、病人潜伏期和临床表现、现场卫生学和实验室检验资料后再作修正，形成最终定义。最初定义一般较笼统以便不使可能的发病者排除在外，一旦收集更多的信息形成最终定义后再排除与爆发或感染事件无关的发病者。（五）描述性流行病学研究这是食物中毒流行病学研究的基础步骤，它利用已有的资料或对特殊调查的资料包括实验室结果，按不同时间、不同地区和不同人群特征分
13、组，将疾病或健康状态的分布情况真实地展示出来，即通过查明、分析食物中毒的三间分布（指时间、地点和人群分布），以发现病例之间是否存在的某种关联，从而形成、建立病因假设。这将为开展分析性流行病学研究提供病因基础，更好地指导进一步的调查工作。一旦发现病例之间确实存在某些方面的关联，就要通过进一步辨别和询问其他高危人员证实该起发病事件及其引起发病的原因。要及时通过聚餐活动的组织者、医院肠道门诊等的日志、各公共卫生机构的投诉记录等途径，扩大调查以寻找其他与确诊病人在三间分布上有关联的病人和健康人进行询问调查。（六）对生产、加工或制作与发病有关食物进行HACCP危险性评估和溯源性调查要立即对可疑肇事单位生
14、产、加工或制作与发病有关食物的场所实施环境调查（environmental investigation），对所有可疑食物（implicated food）或潜在危险食物（potential hazardous foods，PHFs）要进行HACCP危险性评估。调查一般通过询问调查企业管理人员和食品采购、保管、生产、加工、销售的相关人员，绘制食品操作流程图，现场检测，进一步采集检验可疑样品等完成。通过对食品企业的卫生学调查、食品加工制作人员的询问调查、对现场可能污染来源的调查、对影响病原体生长繁殖因素的调查、食品流通环节的逆行性调查、利用食物中毒监测网络和基因分型技术追踪远距离的污染来源等一系列
15、溯源性调查手段最后揭示爆发原因和确定原因食物、肇事场所、污染环节从而控制爆发事件，防止不良事态的进一步扩散。（七）采取预防性控制措施在调查过程中，如有足够理由认为发病事件是由某种食物引起的话，就应审慎、及时地采取适当的控制措施，以防止疾病可能进一步的蔓延和扩大。要根据疾病的性质、可能的传播类型、发病的影响因素和中毒食品等具体情况采取监控可疑食品和饮用水、监控可疑食品场所和水源、监控可疑感染的食品加工人员、加强食品企业的食品卫生管理、向公众通报食物中毒爆发事件及其预防方法等预防性控制措施。（八）分析性流行病学研究经描述性流行病学研究形成的病因假设必须通过分析流行病学研究、进一步调查取得足够的流行
16、病学证据才能证实或否定病因假设。分析性流行病学研究有两种重要方法：病例对照研究（case-control study）和队列研究（cohort study）。在确定病例定义和作出病因假设后，要立即对可能揭示流行病学关联的目标人群，即特定发病场所或地点的暴露人群作进一步的扩大调查、追访登记目标人群，尽可能调查所有的发病者和其他有共同食物史的危险人群，收集资料、核对与解释收集的资料，根据最初病例定义和最终病例定义确定发病者，作食物和疾病的流行病学关联分析。描述性和分析性流行病学研究在食物中毒爆发事件调查中具有十分重要的特殊贡献，它们对于致病因子无法通过实验室检验查清时可以确定致病食物，对于不同餐次共同进食后发生感
