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1、 单位工程技术资料目录表 施管表 1单位工程名称： 共 页第 页序号 文件编号 类别 项目 页号 附录R1长沙市市政工程概况表建设单位 工程名称监理单位 工程地名设计单位 规划执照号施工单位 施工许可证号起止点 管材、管径长 度 设计压力供气规模 主要设备（设施）预 算 万元 决 算 万元开工日期 年 月 日 竣工日期 年 月 日工 程 正 面 照 片（35 英寸照片）长沙市公用事业管理局制表R2 工程质量保证体系审查表单位工程名称职务 姓名 专业职称 证书号 职务 姓名 专业职称 证书号项目负责人 管理人员建设单位 管理人员 单位公章职务 姓名 专业职称 证书号 职务 姓名 专业职称 证书号
2、项目经理 安全员技术负责人 取样员专职质检员施工单位施工员单位公章职务 姓名 专业职称 证书号 职务 姓名 专业职称 证书号项目总监 监理员见证员监理单位 专业监理工程师 单位公章职务 姓名 专业职称 证书号 职务 姓名 专业职称 证书号勘察项目负责人勘察技术负责人单位公章设计项目负责人机构人员勘察设计单位设计技术负责人单位公章检测单位名称（合同文号） 检测单位资质编号 计量认证证书编号审查意见报：燃气主管部门、质监站各一份 年 月 日长沙市公用事业管理局制表R3工程开工/复工报审表工程名称： 编号：致： (监理单位) 我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工 /复工条件，特此申请施
3、工，请核查并签发开工/复工指令。附：1、开工报告2、 （证明文件）承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见：项目监理机构 总监理工程师 日 期 长沙市公用事业管理局制表R4开 工 报 告工程名称: 年 月 日 编号：合同号 工程地点 计划开工日期 年 月 日造 价 元 合同工期 天工 程 内 容 开 工 条 件备注：建设单位（章）代表：年 月 日承包单位（章）负责人：年 月 日R5工程负责人及技术人员、质检员一览表工程名称： 年 月 日 编号：姓 名 性别 出生年月 学 历 所 学 专 业 何时毕业于何校 职务或职称 从事本专业的工龄承包单位: 注：附相关证件长R6专 业 工 种 人
4、员 一 览 表工程名称： 年 月 日 编号：姓 名 性 别 出 生 年 月 文 化 程 度 工 种 技 术 等 级 从 事 专 业 工 作 时 间 备 注承包单位: 注：附相关证件R7无 损 检 测 人 员 一 览 表工程名称： 年 月 日 编号：资 格 证 书姓 名性别出 生年 月学 历所 学专 业职务或职 称 编 号 探伤方法 级 别 有效期 发证机关备 注承包单位: 注：附相关证件R8焊 工 一 览 表工程名称： 年 月 日 编号：合 格 证姓 名性别出 生年 月文 化程 度从事焊工工 龄 编 号 钢印代号 合格项目代号 签证日期 发证机关备 注承包单位: 注：附相关证件R9主要施工机具
5、及检测仪器一览表工程名称： 年 月 日 编号：设 备 名 称 型 号 及 规 格 数 量( 只、台) 购 买 时 间 制 造 厂 家 完 好 程 度承包单位: R10 施工组织设计（方案）审批表 施管表 3年 月 日工程名称 施工单位有关部门会签意见：结论：审批单位（盖章） 审批人R11 施工图设计文件会审记录 施管表4工程名称图纸会审部位 日期会审中发现的问题：处理情况：参加会审单位及人员单位名称 姓名 职务 单位名称 姓名 职务填表人：R12 施工技术交底记录 施管表 5年 月 日工程名称 分部工程分项工程名称交底内容交底单位 接受单位交底人 接受人R13 工 程 洽 商 记 录 施管表
6、6第 号 年 月 日 工程名称 施工单位洽商事项：建设单位 设计单位 施工单位 监理单位参加单位及 人 员R14材料、构配件检查记录质检表 1工程名称施工单位 检验日期 年 月 日检 查 记 录序号 名称 规格型号 数量 合格证号 检查量 检测手段检查结论： 合格 不合格施工单位监理（建设）单位质量员 材料员R15设备、配（备）件检查记录工程名称： 施工单位： 质检表 2名称 检查日期规格型号 总数量编号 检查数量技术证件备件与附件外观情况检 查 记 录测试情况缺损附备件明细表序号 名称 规格 单位 数量 备注检 查 记 录材料部门技术部门施工部门结 论供 货 单 位检 查 人 员质量部门R1
7、6主要原材料及构配件出厂证明及复试报告目录工程名称： 施工单位：名称品种型 号(规格)代表数量单位使用部位出厂证或进厂试验单编号进场复试报告编号见证记录编号 备 注试验表 1共 页第 页R17见 证 记 录试验表 3编号： 工程名称： 取样部位： 样品名称： 取样数量： 取样地点： 取样日期： 见证记录：有见证取样和送检印章： 取样人签字： 见证人签字： 填制本记录日期： 年 月 日R18土壤压实度（管沟类）试验记录试验表 30工程名称： 试验日期： 代表部位： 管、沟断面尺寸： 施工单位： 击实种类： 取样桩号及井号取样深度取样位置土样种类环刀号环刀加土质量（g）环刀质量 （g）土质量 （g
8、)环刀容积 (cm3)密实度湿密度 (g/cm3)盒号 盒+湿土质量 （g）盒+干土质量 （g）水质量 （g）盒质量 （g）干土质量 （g）含水量 （%）平均含水量 （%）干密度 （g/cm 3）最佳干密度 （g/cm 3）干密度压实度 （%）备注本试验经平行测定后，其平行差值不得大于规定。取其算术平均值。R19审核： 试验：燃气管道通球试验记录试验表 45工程名称： 试验日期： 年 月 日管道规格 起止桩号试验单位发球时间 收球时间试验情况：试验结果：建设单位 监理单位 设计单位 施工单位 试验单位参加单位及人员R20 阀 门 试 验 记 录 试验表 48工程名称： 年 月 日 部位：强度试
9、验试验时间 阀门编号 规格 阀门编号 工作介质 压力MPa 停压时间严密试验MPa 试验结果 备注建设单位 监理单位 施工项目技术负责人 质检员 工长 班长施工单位注：强度试验为阀门公称压力的 1.5 倍，严密性试验为阀门公称压力。R21 电气绝缘电阻测试记录 试验表 49工程名称 施工单位计量单位 M（欧姆） 测试日期 年 月 日仪表型号 电压 V 天气情况 气温 相间 相对零 相对地 零对地试验内容A-B B-C C-A A-N B-N C-N A-E B-E C-E N-E层段路别名称编号测试结论建设单位 监理单位 施工员 质检员 测试人（二人）及人员参加单位1、本表适用于单相、单相三线、三相四线制、三相五线制的照明、动力线路及电缆线路，电机等绝缘电阻的测试。2、表中 A 代表第一相、B 代表第二相、C 代表第三相、N 代表零线（中性线） 、E 代表保护接地线。3、参加人员第一栏凡是委托监理的工程均由监理代表签字。R22 电气接地电阻测试记录 试验表 50工程名称 施工单位计量单位 M（欧姆） 测试日期 年 月 日仪表型号 天气情况 气温 接地类型 防雷接地 保护接地 重复接地 接地 接地123456789组 别 及 实 测 数 据10 测试结论建设单位 监理单位 设计单位 施工员 质检员 测试（二人）参加
