降低护士给药错误的发生率(实用课件)

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1、感谢您的阅览,降低护士给药错误的发生率,1,降低护士给药错误的发生率,圈背景,圈 名:点点圈(DDQ) :2016年7月 圈 成 员:8名,主管3名,护师3名,护士2名 使 命:维护科室用药安全。收集给药错误相关 资料,参加相关不良事件的分析讨论及改进措施,严格执行给药相关制度,保障患者安全及提高满意度,2,降低护士给药错误的发生率,圈徽意义,在日常护理工作中给药最多的环节就是清点, 我们以“点点圈”的第一个拼音字母DDQ作为我们圈的名字,简单易记,也提醒大家要多多点查。下面的红色爱心提醒大家要多多用心,3,降低护士给药错误的发生率,圈长: 黄亚艺,助理:聂红英,组织结构图,4,降低护士给药错

2、误的发生率,主题选定,用药安全,医院,患者安全目标 最重要内容之一,患者,基本权利,科室,保障安全 提高工作效率,护士,提高患者满意度 减少差错发生,5,降低护士给药错误的发生率,拟定计划,根据8、9月份现状把握整改 相应措施,于10月、11月对 比实施,6,降低护士给药错误的发生率,7,降低护士给药错误的发生率,给药错误类型统计,8,降低护士给药错误的发生率,本科2016年8-9月 常见用药错误统计,9,降低护士给药错误的发生率,平湖内科2016年8-9月给药错误统计图,10,降低护士给药错误的发生率,主要原因分析,给药错误,药物错误,给药时间错误,患者错误,给药剂量错误,给药途径错误,遗漏

3、,未用两种以上的方法识别患者,相似药未仔细查对药名,未仔细查对治疗单,处理医嘱未仔细核对,病历和治疗单不一致,对药品性能及常用量不熟悉,未评估患者,缺乏药品知识,缺乏工作经验,患者依从性差,未评估患者,对药物性能不了解,未仔细查对医嘱,执行口头医嘱未经确认,未携带发药本(单)发药,患者外出,未及时联系患者,未发药物未交班,漏执行医嘱,未仔细核对医嘱,健康教育不到位,转床患者信息未及 时更新,多规格药物标注不清楚,惯性思维,实习生单独给药, 未查对治疗单上的用法,补开药,漏打印发药单,11,降低护士给药错误的发生率,真因归类 拟定对策,提高查对制度 的执行准确度,未严格查对给药单、治疗单 未携带

4、治疗单,给药单 查对不严谨 看似药未仔细查对,护士的主观 能动性,外出患者未落实给药并无交班 放任实习生单独发药 余药无人管理查对,提高护士给 药指导的完 整性,护士对药品性能不熟悉 缺乏经验,不知道指导内容 未遵医嘱指导用药,12,降低护士给药错误的发生率,目标设定,月均次:本科每月给药错误平均值为11.5次(依据8-9月统计计算而来) 根据柏拉图80/20法则,和8名圈员讨论,共同认为给药时间错误、药物错误、患者错误及给药剂量错误为给药错误的主要原因,4者主要累计影响度为82.61%。并投票得出圈能力为90%。 目标值=11.5-11.5X82.61%X90%2.95,13,降低护士给药错

5、误的发生率,目标值(次/月,降幅74,11.5,2.95,14,降低护士给药错误的发生率,给药错误的可持续改进,P 计划,D 实施,C 检验,A 处理,S 标准化,流程标准化 检查经常化 损害最低化,15,降低护士给药错误的发生率,P,D,C,A,16,降低护士给药错误的发生率,P,D,C,A,17,降低护士给药错误的发生率,P,D,C,A,18,降低护士给药错误的发生率,患者在,口服药集中发药标准化,领药到病区,两人将发药 单与病历核对,无误,以责任组为 单位分领药 物;两人核 对,联系医生, 纠正错误,有错,携发药单发药, 做好给药查对制 度,发药给患者或者陪伴, 做好用药指导,请假外出的

6、,电话联系患者 及时领药,做好用药指导。 将未发药物集中收纳于办公 处,做好交班,患者未在病房,返回,注:未发药品的清点工作由最后发药护士执行,交班工作由各责任组自己执行,19,降低护士给药错误的发生率,医嘱,办公室处理,通知责护,责护完善病历相关,记录单、治疗单、输液卡、长期输液单、一览表,责护床旁交接:病情、治疗、管道、药品、物品,准备好床单元责护转送患者及转移床头卡,转床流程,向转床患者宣教:头2天提醒给药护士为刚转床患者,避免给药错误,20,降低护士给药错误的发生率,查对,评估,告知,再查对,给药,口服给药流程,医嘱、床号、姓名 性别、年龄及药品,年龄、病情合作能力 过敏史、理解接受能

7、力 药物相关知识知晓度,对象:患者或家属内容:药物的作用 副作用、用法、用量、注意事项、常见不良反应,姓名、性别、年龄、床号 药名,用法、用量,21,降低护士给药错误的发生率,对比图,降幅49,通过戴明循环我们的给药错误持续改进工作在11月底进行统计给药错误为3例, 月均发生率1.5次/月。改进工作达到目标,针对仍有缺陷的部分,我们将进行 下一个戴明循环,22,降低护士给药错误的发生率,平湖内科给药持续改进后柏拉图 2016年10-11月,23,降低护士给药错误的发生率,小结,在本轮以品管圈为指导的护理质量持续改进工作中,让大家责任心增强,主动性增加,工作环境更轻松,执行力更好,特别是自我管理能力显著提高,更有利于科室团结、协作、不断进取,也更好的服务于患者,24,降低护士给药错误的发生率,25,降低护士给药错误的发生率,感谢您的阅览,下载可编辑,26,降低护士给药错误的发生率

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