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1、2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,1,Dr.Feng,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,2,腹腔镜下腹股沟疝修补术,建立操作孔,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,3,腹腔镜下腹股沟疝修补术,疝环,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,4,剪开腹膜,缝合腹膜,放置补片,完成修补,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,5,腔镜视野下腹股沟区的解剖结构,5条韧带 脐中韧带 脐内侧韧带 脐外侧韧带,2020-12-24,腹股沟疝腹腔
2、镜解剖及手术步骤（PPT课件,6,脐中韧带:位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹; 脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间; 脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。 通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,7,膀胱上窝：位于两条脐内侧韧带之间，是膀胱的位置，前方 有腹直肌保护。不能打开此处的腹膜。 内侧陷窝：位于脐内侧韧带与脐外侧韧带之间，是腹股沟 直疝突出的部位。 外侧陷窝：
3、位于脐外侧韧带的外侧，是腹股沟斜疝突出的 部位,陷窝 (Fosse,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,8,应用解剖,腹膜前间隙：壁层腹膜和腹横筋膜浅层之间的间隙。 Retzius间隙：即耻骨膀胱间隙，位于正中线，前方是腹直肌、腹横筋膜、耻骨，后方是膀胱。上达脐平面，下达盆底肌，外至腹壁下动脉，基本为无血管区。 Bogros间隙：位于腹壁下动脉外侧,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,9,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,10,腹横筋膜分后两层： 前层（浅层）：紧贴腹横肌及其腱膜的深面，是真正意 义上的腹横筋
4、膜，所有的操作都在该层后方进行。 后层（深层）：由不规则增厚的纤维组织组成，易于和 腹膜分离，又称为腹膜前筋膜，术中需要进行一定的分离,腹横筋膜 Transversalis fascia,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,11,腹横筋膜（Transversalis fascia,后层（Posterior lamina of transversalis fascia,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,12,腹膜前间隙 Preperitoneal space,TAPP,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,13,
5、腹膜前间隙 Preperitoneal space,TEP,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,14,耻骨梳韧带 腹直肌 腹壁下动静脉 内环 髂耻束 疼痛三角 危险三角 返折的腹膜 绿色区域示耻骨肌孔,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,15,髂耻束：伴行于腹股沟韧带深面，是腹横筋膜增厚的部分，起于髂嵴内侧和髂前上棘，止于耻骨上支。 危险三角：又称Doom三角。输精管和精索血管围成的三角间隙，此处有髂外动静脉。 疼痛三角：即精索血管外侧，髂耻束下方的三角，此处有生殖股神经的生殖支和股支，股神经、股外侧皮神经穿过。 死亡冠：或死亡环。腹壁下
6、动脉与闭孔动脉吻合支所在区域,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,16,髂耻束（ Ilopubic tract,腹横筋膜增厚的部分 起于髂前上棘，止于耻骨上支 全程伴行于腹股沟韧带的深面 开放式手术中较难看到 后进路修补术或腔镜修补术中可以看到，直疝更为明显,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,17,髂耻束（ Ilopubic tract,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,18,覆盖于耻骨上支有光泽的纤维结构 由骨膜、髂耻束反折的纤维和腹股沟韧带组成，并不是真 正意义上的韧带。 是用于固定补片的主要结构,耻骨
7、梳韧带 （Coopers Ligment,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,19,腹横筋膜上的卵圆形裂隙 位于腹壁下动脉的外侧 精索和子宫圆韧带经内环穿出盆腔 内环附近的部分腹横筋膜延伸为精索内筋膜 精索内筋膜、睾丸、精索（包括输精管、生殖股神经、蔓 状静脉丛、睾丸动脉以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的 提睾肌纤维）从内环穿过,内环（Deep ring,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,20,外侧：腹壁下动脉 内侧：腹直肌外侧缘 下界：髂耻束,直疝三角（Hasselbach triangle,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手
8、术步骤（PPT课件,21,股鞘：由腹横筋膜衍生而来的，是腹横筋膜纤维向下延伸而 成的管状通道。 股环： 前界：髂耻束 后界：Coopers韧带 内界：陷窝韧带（既髂耻束的反折纤维） 外侧：股静脉,股环（Femoral ring,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,22,肌耻骨孔(Myopectineal Orifice,由Fruchaud提出： 内界：腹直肌的外缘 外界：髂腰肌 上界：腹横筋膜和腹内斜肌 下界：骨盆的骨性边缘。 此间隙被腹股沟韧带和髂耻束分成前后两个部分。直疝和斜疝穿过前面的部分，而股疝穿过后面的部分,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步
9、骤（PPT课件,23,腹膜前间隙的血管,腹壁下动脉 死亡冠 （Corona Mortis）或（Circle of Death） 危险三角 （Doom triangle,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,24,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,25,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,26,腹壁下动脉 (Inferior epigastric artery,进入腹膜前间隙的 重要标志 兰色纵行结构，有 搏动 直疝和斜疝的定位,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,27,死亡冠 （Co
10、rona Mortis ）(Circle of death,为异常的闭孔动脉 跨过耻骨梳韧带 与腹壁下动脉和闭孔动 脉相连,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,28,死亡冠 （Corona Mortis ）(Circle of death,TAPP,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,29,TEP,死亡冠 （Corona Mortis ）(Circle of death,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,30,危险三角区（Triangle of Doom,1991年由Spaw提出，又称Doom三角。 位于输精
11、管和精索血管之间。 髂外动静、脉通过,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,31,危险三角区（Triangle of Doom） 输精管，精索血管,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,32,腹膜前间隙的神经,生殖股神经： 来自腰丛（L1-3神经） 进入腹股沟管内环前分出股支和生殖支 股支：进入股鞘，支配大腿近端前方皮肤的感觉，损伤会引 起股三角区的感觉过敏。 生殖支：穿过腹股沟管，提供提睾肌、阴囊和大腿内侧感觉 的神经支配。损伤会引起射精障碍、射精疼痛感,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,33,腹膜前间隙的神经
12、,股外侧皮神经： 来自腰丛 在髂耻束的下方通过髂肌的前面 提供大腿外侧皮肤感觉的神经支配 位置较表浅，较其他神经相比最容易损伤,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,34,腹膜前间隙的神经,股神经： 腰丛最大的分支 主要支配大腿前方皮肤和伸肌。 位于比较深的平面，通常不易损伤,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,35,腹膜前间隙的神经,髂腹股沟神经、髂腹下神经： 位于腹膜前间隙的浅层 在腹腔镜疝修补术中很少伤及 损伤时主要表现为腹股沟区和下腹部的疼痛,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,36,疼痛三角（Trian
13、gle of pain,疼痛三角： 位于精索血管的外侧、髂耻束的下方 有腰丛神经的分支（生殖股神经的生殖支和股支、股神 经、股外侧皮神经）穿过 比较容易损伤的是股外侧皮神经和生殖股神经的股支 不能在该区域内钉合补片,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,37,疼痛三角 （Triangle of pain,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,38,打开腹膜,在疝缺损上缘自脐内侧韧 带至髂前上棘切开腹膜，游 离上、下缘的腹膜瓣，进入 腹膜前间隙、。切开腹膜时 有两点需注意：内侧不能 超过脐内侧韧带，以免损伤 膀胱；切开中间的腹膜时 应避免损伤腹
14、壁下动静脉,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,39,套管植入（TEP,第一套管的置入部位与方法：开放式方法：于脐孔下约0.51.0cm 处行 1.0cm 左右的小切口，直至白线。将皮肤和皮下组织用皮肤拉钩向两侧牵拉，显露腹直肌前鞘。切开白线，暴露两侧腹直肌，用皮肤拉钩将腹直肌向两侧牵开，进入到腹直肌背侧与腹直肌后鞘之间的间隙，伸入剪刀或弯钳，扩大此间隙，将 10-12mm 第一套管置入腹膜前间隙（图,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,40,2.腹膜前间隙的建立,镜推法由于操作简单， 是目前最常用的方法。 镜头是沿着腹直肌后鞘 向前推进
15、的，所进入的层次 是在腹横筋膜深层的前方， 需要在此间隙继续分离剪开 腹横筋膜深层，才能到达真 正的腹膜前间隙操作空间,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,41,斜疝疝囊的处理,疝囊后方有输精管和精 索血管，疝囊周围有一些 蔓状静脉丛、腹横筋膜衍 生的精索内筋膜、以及来 源于腹内斜肌和精索外筋 膜的提睾肌纤维等各种成 份，在分离回纳时要注意 保护这些结构 疝囊外如有脂肪瘤应切除,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,42,斜疝疝囊的处理,精索成分的腹壁化 尽可能将疝囊完整剥离， 但对于某些较大、病程较 长的斜疝疝囊，可横断疝 囊，远端旷置
16、横断疝囊口必须关闭,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,43,直疝疝囊处理,直疝患者直疝三角处的腹横筋膜明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。较大的直疝在将疝囊从直疝三角内剥离后会留有一个空腔，可将 “假性疝囊”拉出后与耻 骨结节骨膜或耻骨梳韧带 钉合固定，既可将松弛的 腹横筋膜拉紧，又可以降 低术后血清肿的发生率,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,44,腹膜前间隙的分离,腹膜前间隙的分离范围大致为：内侧至耻骨联合，外侧至腰大肌和髂前上棘上方至联合肌腱上至少3cm，内下方至 耻骨梳韧带和闭孔水平， 外下方至精索成分腹壁 化,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解剖及手术步骤（PPT课件,45,补片的覆盖范围,内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为联合肌腱，下界为耻骨支和耻骨梳韧带，这个被肌肉和耻骨围成的区域称为肌耻骨孔。肌耻骨孔内没有肌层结构，只有一层腹横筋膜抵挡腹腔内全部的压力。补片修复的 原则就是要代替腹横筋膜 来覆盖住整个肌耻骨孔并 与周围的肌性和骨性组织 有一定的重叠,2020-12-24,腹股沟疝腹腔镜解
