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1、精品文章三甲医院复审外科组评审陪检记录总结甲医院复审外科组检查情况总结一、评审的基本情况评审期间，1名外科评审员实地检查了肝胆外科、脊柱外科、关节外科、泌尿外科、重症医学科、手术室、麻醉科、急诊科、检验科、病理科、设备科、医务部等12个科室及部门，访谈了院长、医院职能部门负责人、科室主任、护士长及各类医务人员53人次；访谈患者及家属6人，呼吸机、监护仪、麻醉机等设备22台，消防设施5处。查阅运行及出院病历21份。二、主要亮点1、医院领导高度重视医院评审工作，认识到位，态度端正，带领全院干部职工踏实认真的开展工作，对初评审反馈意见和存在的问题迅速、扎实地进行了全面整改，各方面工作改进明显，成效显
2、著。2、医院领导及相关职能部门高度重视医疗质量与安全管理工作，初步建立了院科两级医疗质量与安全管理指标体系，开展了日常监管并采取简报等形式进行反馈和管理。各科室加强培训，医务人员知晓率高，同时各科室充分发挥科室质量与安全管理小组的作用，每月对基础质量和环节质量进行自查，对发现的问题进行分析、整改，医疗质量管理水平不断提高。3、加强医疗技术管理，认真落实核心制度，保障患者安全。医院重视依法执业、规范行医。通过疑难危重病例讨论、术前病例讨论、术前麻醉访视等，认真执行手术安全核查及手术风险评估制度，及时发现并处理手术患者安全隐患，有效确保了手术患者安全。手术医师能力评估及再授权机制完善，监管严格，能
3、够将非计划再次手术、手术并发症等指标纳入再授权标准，科室有完整的手术医师能力评价及再授权管理资料，医院能将手术医师权限及时更新、公开。三、主要存在问题1、医院部分职能管理部门、科室主任及临床科室医务人员对三级医院评审的部分标准、条款理解和把握还存在差距，制度建设不够细致全面，部分医疗制度没有及时更新或与实际流程不符。出现有些职能部门及科室提供的日常质量与安全管理资料和实际工作脱节。2、对重点工作、重点环节管理资料文档欠规范，如多学科综合诊疗、重大手术审批、住院超过30天患者管理、非计划再次手术管理、外请专家会诊等。职能部门和科室还不能有效运用质量管理工具来分析问题、解决问题。部分科室的质量与安
4、全管理小组活动形式化，科室自查内容重点不突出，发现的问题较简单，原因分析较浮浅，仅是罗列一些数据，缺乏对数据的有效分析，对指标的趋势分析也不够，不能体现医疗质量持续改进。3、病历质量存在不足。病案首页主要诊断错误、内涵质量不高，部分医师查房记录，病程记录简单，重要内容缺失（如对诊断、主要检查或治疗方案无明确的意见）；部分知情同意书模板中无签署日期；部分病历内容仍然有拷贝现象且存在错误；对部分住院超过天患者没有按要求记录主任查房；急症进行非计划再次手术时病程记录内容不完整；术后首次病程内容不全面；重症医学科病程记录不能体现联合查房内容。部分输血指征掌握错误，如输血浆用于补充蛋白及支持治疗，输血效
5、果评价表单设计不能满足临床需要。4、“危急值”管理存在缺陷。“危急值”项目范围比较宽泛，缺少医技与临床科室的沟通，未能对“危急值”项目及范围根据实际情况进行调整。“危急值”没有明确报告人，造成审核确认时间与电话通知时间间隔过长现象，危急值报告流程追溯不到有关时间和责任人。5、临床路径管理存在缺陷，部分人员对变异和退出概念掌握不清，缺乏变异分析等。手术标本管理在标本交接环节存在漏洞；麻醉复苏室未能充分应用充足的设备。6、手术分级管理制度落实不到位，手术分级及医师资质授权不细致，对高风险诊疗操作理解不到位，资质授权不能完全与实际能力相结合。伦理委员会组成不符合相关要求，新技术准入未经伦理委员会审批
6、。四、整改建议1、进一步认真学习理解评审标准，深刻理解医院等级评审的主题“质量、安全、服务、管理、绩效”。对存在的问题进行分析、整改，把标准化建设与实际工作密切结合起来，切实做到“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”，建立质量与安全管理的长效和有效机制。完善医院质量与安全管理指标体系和考核体系，真正运用有效管理工具持续改进医疗质量与安全工作。2、医院需关注各项培训质量与效果，真正使医务人员和全体职工在医疗实践中，遵守各项医院规章、制度，尤其是核心制度、临床合理用血等相关内容。3、医院应加强职能部门和科室对医疗核心制度落实、重点环节、重点部门的常态化有效指导和监管，充分运用质量管理工具解决医
7、疗质量与安全问题，实现医疗质量与安全的持续改进。4、继续加强病案首页信息填写及病历书写基本规范的培训，进一步提高病历内涵质量，尤其是首次病程记录、诊疗计划适宜性、上级医师查房、三级医师负责制和替代诊疗方案的讨论和沟通。进一步加强对介入手术、急诊手术术前准备、术前讨论等围手术期管理。加强对运行病历和终末病历的督导检查，及时反馈问题，促进病历质量的提高。5、加强“危急值”和临床路径管理，进一步加强医技与临床科室的沟通与协作。第二篇：医院三甲复审迎检手册（管理一组）管理一组一、检查条款。共116条，核心条款8条。二、检查线路：涉及多数职能管理部门，中医、急诊以及抽取若干临床科室。包括：门诊办、门诊科
8、室（随机抽取若干诊室）、中医科、便民服务中心、收费处、急诊科、病案室、院办、党办、医务科、医保办、质控信息科、科教科、临床教学科、人事科、工会、纪检监察室、放射科、预防保健科、临床科室（抽取若干临床科室，考核质控与不良事件等）。三、检查重点：（一）门诊办及门诊科室：重点：（1）预约挂号（2）门诊布局与就诊流程（3）门诊医务人员管理与流量监控（4）多学科综合门诊（5）门诊方位应急预案（6）门诊患者满意度询问：（1）门诊办专职人员有几名。负责什么内容。（2）患者的预约方式，预约系统如何查看预约率。去年预约率多少。（3）出诊医师如何管理，查看出诊医师管理制度，如何执行扣罚制度。（4）门诊与辅助科室之
9、间的协调机制。（5）询问通过哪些途径考核门诊医生。（6）门诊投诉在哪里投诉。（7）门诊办是否有流量监控。高峰时段病人如何分流。（8）如有医生停诊，是否有其他医生替代或对外公布停诊信息。（9）是否有开展mdt门诊查看：（1）查看危重病人优先处理管理规定（2）查看多学科门诊的材料（3）门诊医生出诊时间考核与扣罚佐证材料（4）抽查门诊医生工作站，查看出诊时间、预约人数、诊疗人数（二）中医科（必查科室）中医科：询问：（1）led显示屏对患者姓名隐私保护如何找到合适的解决方法（2）询问科室质量管理小组负责制及考核指标（3）中医科是否有病房。病床使用率多少。（4）你们的绝招是什么。查看：（1）查看中医科人
10、员名册、开展的亚专科（中医泌尿、骨伤、妇儿、针灸、内科）（2）查看科室质量管理小组（三）中医骨伤科询问：（1）如何解决住院超30天问题。（2）上报职能科室相关记录，职能科室如何协助解决。（3）询问科主任科室制定的考核目标（4）去年有哪些负性指标查看：（1）查看医务人员花名册及资质（2）查看人员岗位职责（3）查看病案库、抽查电子病历质量（4）应急预案（四）便民服务中心：询问：（1）主要负责什么工作。预约渠道有什么。预约率有多少。复诊如何挂号。专家门诊如何挂号。稀缺专家一般看门诊看到几点。是否常态化加班。预约和爽约的是否分开做统计。（2）医保报销是否一定要去窗口。（3）预约率如何。如何统计。（4）
11、发热病人如何分诊。（5）若看到晕倒患者，如何处理。查看。（1）医院执业许可证与母婴执业证是否公示（2）查看路过病人门诊病历（3）投诉流程（五）收费处询问：（1）收费信息系统出现故障如何处理。是否有演练。（2）收费窗口排队过长如何处理。（3）是否有人员紧急替换机制和动态调配机制。（六）急诊科询问：（1）院cpr培训是急诊科负责吗。哪位负责。机关领导人员有的培训合格率。（2）提问医师应急预案知晓及处理流程。（3）急诊icu有多少张床。使用率多少。（4）一次性大型车祸来30多个病人，其中至少5个以上五官病人，当天刚好你值班，如何处理。这种级别的抢救总指挥是急诊科主任还是。（5）查看：（1）留观病历系
12、统（2）急诊科的保安分布（七）病案统计室：重点：（1）人员组成与资质（2）查询与病历质量（3）应急预案（4）病案库管理询问：（1）库房怎么管理。（2）平时做了什么工作。有没有汇总、反馈和整改。（3）对质控有什么总结分析。跟医生有什么阶段性总结分享。有无培训记录。（4）医院床位平均使用率是109%，放疗科床位使用率高达173%，你觉得最佳病床使用率多少合适。（5）门诊有无输液室。有无补液。同比与环比有无做过相关统计。（6）哪一年实行电子病历。病案室有多少人。其中编码员有多少。编码原则是什么。（7）你们如何处理非甲级病例。（8）运行病例抽多少份做质控分析。查看：（1）查看病案库，看温度湿度记录（2
13、）人员资质材料，重点查看编码员的编码证（3）抽查6份非甲级病历（4）查看恒温机、温度计和检查登记本（八）医院办公室：重点：（1）医院设置、功能和任务（2）医院内部管理运行与决策机制询问：（1）医院床位数。牙椅数。（2）领导做了什么质量管理培训。（高级研修班）（3）持续改进如何体现。（4）医院有关依法执业的证件谁统一管理。有没有定期校核。查看：（1）培训台账资料（2）广告审查证明（3）证件有无年度校验（4）查看全院规章制度、营业执照、组织机构图，我院限制性技术与非限制性技术有几个。查看高压氧、美容、体检中心、生殖中心、特需病区、康复医学科的科室许可证。（5）查看xx年的工作计划和xx年工作总结，
14、看里面是否有体现mdt。（九）党委办公室：重点：（1）“三重一大”管理询问：（1）医院如何开展文化建设。有没有落实牵头部门。（2）文化调研活动怎么做。（查房、座谈会、愿景宗旨征集活动）（3）普法宣传教育。（4）满意度调查查看：（1）医院文化建设清单（2）社会公益项目资料（3）查看三重一大资料（十）医务科：重点：（1）医院投诉管理（2）对口支援（3）双向转诊（4）妥善处理医疗安全（不良）事件（5）实验性临床医疗询问：（1）如何做好对口帮扶工作。有何管理办法。是否有落实。如何监管。是否实地检查总结。（2）有无保护隐私的负责部门。（3）有无双向转诊流程及规定。（4）如何做投诉管理。（5）医院突发应急
15、预案哪个部门负责。（6）医联体外派多少人。是否有统一的补贴待遇。（7）对口支援是否有专人负责。查看：（1）查看对口支援的记录和报告、帮扶资料、制度（2）服务流程、保护患者隐私制度、转交接病人制度（3）投诉管理。硬件（统一部门、公布电话、接待室、法律顾问）；制度与流程（有投诉管理制度与流程、时限、发言人制度、完整投诉登记，体现全过程）；分析与改进（定期整理、分析，改进医疗质量，案例教育，有总结、效果评价与改进，对投诉管理有督导、总结、分析与改进）；员工投诉管理（有渠道有登记等过程管理，有分析、改进、提高职工满意度）。（4）查看2016、xx年办结的医疗纠纷清单（5）抽查实验性临床医疗病历。核查相关告知、知情同意是否落实、病历记录、伦理审查、档案资料是否完整符合要求，实验性临床管理的相关制度，全过程监督管理和全部个案的意外，应急处理预案等工作的记录，包括监督检查、阶段评价、整改措施制定与执行成效对比等。（十一）医保办：询问：（1）平时如何做好监管工作。（2）医保病人是否签署知情同意书。查看。（1）行风查房关于医保收费工作的检查记录（2）有无开展同意书签署率的调查监管（十二）质控信息科：重点：（1）医疗质量管理、医疗质量持续改进（2）质量与安全管理组织（3）建立医院运行与医疗业务指标体系（4）医疗安全不良事件询问：（1）不良事件是否上系统。不良事件如何上报。如何分析、反馈、总结。
