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1、医 料推荐宜昌市血液透析质量控制评分标准草案（2015）一、行政管理（总分10 分）评估内容评估方法分评分细则实得值分1、卫生行政部门核准开展肾病学查看医疗机构执业许可证 （含血液净化专业科目许可）不能提供不得分。专业诊疗科目。复印件有效。查看各文件，电子版或纸质版有效；无规章制度扣0.5 分，不完善扣0.2 分；2、设置血液透析室的医疗机构应岗位职责；无技术规范扣0.5 分，不完善扣0.2 分；当根据医疗机构血液透析室管规章制度需包含医院感染管理制度、血液透析登记制度、无操作规程扣0.5 分，不完善扣0.2 分；理规范，制定并落实血液透析室工作人员体检制度、血液透析设备保养维修消毒等制度；4
2、无岗位职责扣0.5 分，不完善扣0.2 分；管理的规章制度、技术规范、操应急预案需包含停水、 停电、地震及各种并发症处理流程；无应急预案扣0.5 分，不完善扣0.2 分；作规程、应急预案、人员岗位职有医护技术规范；熟练掌握每人得1 分，不熟练各扣 0.5 分，不知晓 0 分。责。有医护操作规程；现场抽考一医生、一护士。3、血液透析室应当建立医疗质量每个月一次得2 分，每 3 个月一次得 1.5 分，每半年一次得 1分，超过管理的相关制度，定期开展医疗查看近 1 年医疗质量控制安全形势分析会会议记录本。2半年一次不得分；质量控制安全形势分析会。主任或负责人未参加，每次扣0.2 分。三级医院血液透
3、析室的负责人由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任； 二级医院及其它医疗机构血液透析室的负责人由中级4、血液透析室的负责人及护士长以上专业技术职务任职资格。得1 分。职称不达标不得分。查看负责人及护士长或护理组长职称证书。2三级医院血液透析室护士长或护理组长由具备中级以上专业技术职务或护理组长资质。的注册护士担任； 二级医院及护士长或护理组长由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。得1分。职称不达标不得分。1医 料推荐二、血液透析专业技术人员要求（总分10 分）1、专职医师2、专职护士3、工程师评估内容评估方法分评分细则实得值分至少有 2 名专职
4、医师， 20 台血液透每人缺每一项扣 0.2 分） ,查看医师执业证、资格证书、进修培透析机台数（专职医师人数（）析机以上，每增加 20 台透析机至少2人员机器比例不达标的扣0.5 分。增加 1 名专职医师。训证。在血液透析岗位相对固定，医师转科2专职医师在透析岗位轮转周期不到半年，每人次扣0.5分。周期须半年以上。查看排班表。血液透析室或中心配备专职注册护查看护士注册证、血透专职培训记2士，并经过血透专职培训。录。每人缺一项扣0.2 分，无血透专职培训记录，每人次扣0.2 分。透析机总数 5 台及以下配备 2 人，少 1 人，扣 1 分；每台透析机至少配备 0.4名护士。查看排班表。2 6
5、台及以上按0.4 人/台配备，少 1 人，扣 1 分。透析机台数（） 专职护士人数（） CRRT机器台数（）有 20 台以上透析机的血液透析单位查看工程师学历证、职称证20 台机器以上单位未配备专职技术员不得分；20 台机器以下单位兼职技术员不得是公司人员或非本单位人员，配专职工程师一名；不足20 台血液2否则不得透析机的中心可由相关人员兼职；查看人事部门出示的 1 个年度的血透分；工程师需要具有中专以上学历。室人员信息表。专业技术人员不具备中专以上学历不达标扣0.5 分。2医 料推荐三、血液透析医疗机构场地要求（总分15 分）1、整体布局2 、 透 析 治 疗区、治疗室评估内容功能区布局合理
6、（包括接诊区、病人更衣休息室、透析间、配液间、治疗间、库房、复用间、污物间、水处理），清洁区与污染区严格区分。每透析单元床位面积 3.2m2 ，或相邻透析机间隔 1.5m；需配备氧气、 负压吸引器、监护仪、抢救车、简易呼吸气囊、除颤仪等设备。分实得评估方法评分细则值分现场查看各功能区及通道设3其中每项设置不合理扣0.5 分，扣完为止。置。面积或间隔不达标扣1 分；2抢救设备不齐全扣1 分。现场查看。3、配液间4、库房5、水处理区6、复用室（不复用单位直接得分）7、污物处理区8、隔离透析单元治疗台清洁整齐。无菌物品、药品应在有1不符合要求，每处扣0.2 分。效期内，分类存放并标识清晰。干湿分区，
7、配备专门搅拌设备。现场查看。1设置不合理扣1 分。符合要求，化学消毒物品合理存放。现场查看。1设置不合理扣1 分。面积及地面承重不符合设备要求，扣 0.5分；使用面积小于水处理机占面积、地面承重情况、地漏和通风条件以地面积 1.5 倍，扣 0.5分；及水处理系统自来水供给量和压力（水管现场查看。3未配备温湿度计，扣0.5 分；直径 16mm，压力要求 1.5Kg/cm 2）。地面未进行防水处理，未设置地漏，扣0.5 分；隔音和通风条件不良，扣0.5 分。复用室与治疗室 , 水处理区和无菌操作的区域未分开，扣1 分；保持通风。复用室有明显刺激性气味的，扣0.5 分；位于反渗水的终点。复用室未位于
8、反渗水的终点，扣1 分；墙壁、地板和工作桌面能抵抗透析器复用现场查看。2复用室存放消毒的医疗材料、透析液、危险化学物质以及清洁和维护氧化物质的腐蚀。用的器具和制剂，则不符合要求扣1 分；复用室操作人员配备个人防护设备。未配备个人防护设备的，扣0.5分。按照医疗废物管理条例及有关规定进生活垃圾和医疗废弃物未分开的扣1 分；现场查看。1损伤性废弃物未单独存放于利器盒内扣1 分。行分类和处理。应设置传染病透析治疗区或透析单元。现场查看。1无专用隔离透析单元扣1 分。3医 料推荐4医 料推荐四、血液透析设备及耗材要求（总分15 分）评估内容评估方法分评分细则值3 级医院至少配备10 台血透机，其查看机器台数、种类。2血液透析机总台数（），不达标的扣2 分它医院至少配备5 台血透机。2每缺一种证书扣1 分。1、血液透析机由正规厂家生产、有标准型号。查看产品注册证、生产许可证。每台透析机建立独立档案；查看日常维护档案、操作流程1无透析机档案，每台扣 0.1分；建立不同机型机器操作流程。每缺一种机器操作流程扣0.5 分。必须有注册证、 生产许可证； 一次性查看注册证、生产许可证，必要时查每缺一种证书扣0.5 分；看出货单。1一次性耗材重复使用者扣1 分。耗材不得重复使用。查看透析器商标。0.5使用了未明确标明“可复用”的透析器或滤器不得分。2、血液透析器每个复
