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1、儿童慢性咳嗽诊治 -中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013 年）解读 云梦县中医院儿科,前言：中国儿童慢性咳嗽诊治现状概述儿童慢性咳嗽病因儿童慢性咳嗽诊断儿童慢性咳嗽治疗,中国儿童慢性咳嗽诊治现状,儿童咳嗽是一个非常见的症状。在我们基层医院这类疾病的病人很多。就拿我们医院来说，每年47000人次的儿科门诊量中，咳嗽的病人占了就诊量的70%以上。住院患儿中，也以咳嗽病人居多。日间咳嗽会影响孩子的进食及日常的玩耍、学习、各种活动，夜间因剧咳、呼吸困难而急诊就医，就更令家长焦虑万分。所以，做为一个儿科医生，当解决好了儿童咳嗽问题，也就意味着能让70%以上的就诊患儿恢复健康。这是一个非常有意义的事情
2、。同时也是一个非常艰巨的任务。,就全国范围来讲，我国儿科门诊中，咳嗽占儿科门诊就诊主诉的6070%。目前来说，急性咳嗽大都很快能够得以诊断及时治疗，亚急性咳嗽也随着时间的延长，予以细致的临床观察及诊治，最终病情得以痊愈。而儿童慢性咳嗽的病因复杂，涉及呼吸系统疾病和肺外疾病，如：涉及不同解剖部位 :鼻,气管,肺,胃, 食道；分属不同专科: 呼吸、感染、变态反应科、消化、心脏、耳鼻喉科；存在各种原因：感染, 炎症 , 过敏, 反流、遗传免疫；各科专家均难以有足够的经验来完整的评估病情。又因地区、年龄、性别、季节等因素各有差异，诊断难度很大。久治不愈的慢性咳嗽，影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和
3、社会带来额外精神和经济负担，儿科医生也为此感到困惑重重。,我国儿科门诊中，咳嗽占儿科门诊就诊主诉的6070%。目前来说，急性咳嗽大都很快能够得以诊断及时治疗，亚急性咳嗽也随着时间的延长，予以细致的临床观察及诊治，最终病情得以痊愈。而儿童慢性咳嗽的病因复杂，既涉及呼吸系统疾病和肺外疾病，又因地区、年龄、性别、季节等因素各有差异，诊断难度很大。久治不愈的慢性咳嗽，影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社会带来额外精神和经济负担，儿科医生也为此感到困惑重重。,很多慢性咳嗽患儿长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，并反复大量使用抗菌药物无效治疗。诊断的混乱，鉴别诊断的忽略，治疗上的盲目性，增加了
4、患者痛苦，加重了其经济负担，无益于患儿及其家庭。因此熟悉慢性咳嗽的病因构成，了解辅助检测项目的选择和判断，建立全面、系统的程序性逐步评估模式，对慢性咳嗽及时、正确的诊治具有迫切的重要的意义。,为此，近十余年来，全国儿童呼吸病学专家、儿科学分会做了不懈的努力。关于儿童慢性咳嗽的病因，我国资料由无到有，从诸多单一医院欠系统的高级循证研究少的报道到组织多中心的研究，走了一个不短的路程。在2007年，儿科学分会呼吸学组制定的儿童慢性咳嗽诊断和治疗指南中，慢咳方面的病因分析借鉴了国外的数据。2013年，对这份指南进行了重要的修订。,此次修订的前期研究工作涉及全国19个省、自治区和直辖市，共29所医院，进
5、行了“中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究”。从2008年始设计，到2012年，历时4年取得获得丰硕成果，为中国儿童慢性咳嗽这一常见症状的病因构成提供了详实的资料，为实践和完善我国指南提供了丰富的基础资料，为临床病因分析提供了可靠的参考资料。该项研究最后形成总结报告，揭示了引起中国儿童慢性咳嗽的前3位病因，并明确提出多病因的重要性、病因的重叠性和病因未明的现实性。在这一系列的新观点和结论之上，再综合近年最新的相关文献资料，促成2013年修订版中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南的出台。由此，我们儿童慢咳终于有了自己的数据。由此可见，这份指南来之不易，分量之重，值得我们大家学习再学习，并在日常工作中遵
6、照执行，对我县、区儿童慢性咳嗽进行规范化诊疗，让更多的儿童获益。,前言概述儿童慢性咳嗽病因儿童慢性咳嗽诊断儿童慢性咳嗽治疗,概述,儿童咳嗽有关认识咳嗽分类儿童慢性咳嗽定义及分类,概述：有关儿童慢性咳嗽的认识,咳嗽是机体的一种保护性反射，任何刺激咳嗽反射弧的咳嗽感受器或传人神经通路的疾病均能产生咳嗽。 咳嗽感受器是位于咽喉至终末支气管内的上皮细胞之间及上皮基底层的感觉神经末梢，它分布广泛，除咽、喉、气管外，鼻、心包、胃等均有分布。,咳嗽的作用是清除呼吸道的分泌物、渗出物、侵入呼吸道的异物、消除呼吸道刺激因子。 同时，咳嗽对人体也有一定害处，如咳嗽可使呼吸道感染扩散，使胸内压力增高，增加心脏负担而
7、加重心力衰竭。剧烈的咳嗽使受阻的呼吸道出血，可使胸膜破裂而致自发性气胸；持续或长期的咳嗽可致肺气肿；小儿频繁的咳嗽可引起呕吐、影响睡眠、消耗体力，不利于疾病的恢复。这种引发咳嗽的刺激或恶性病变若长期存在或反复刺激就可能造成慢性咳嗽。 因此，咳嗽作为一种最常见的呼吸道症状，同时也是非呼吸道或全身性疾病的一种常见伴随症状，而成为家长和医生关注的焦点。,儿童气道、呼吸肌、胸廓结构、呼吸咳嗽反射和呼吸控制处于不断发育完善中，儿童呼吸疾病的类型也明显不同于成人。儿儿童呼吸道免疫功能不同于成人儿童对药物的治疗反应不同于成人儿童咳嗽往往通过父母感知并表述，儿童慢性咳嗽的病因及处理与成人有一定的差异，甚至更有
8、难度。,小儿呼吸解剖及生理特点与其他系统的生长发育一样，小儿呼吸系统的发育也有一个渐进的过程。首先婴幼儿胸廓较短，整个胸廓呈桶状。横膈位置较高，胸腔相对较小；小儿呼吸肌发育不全，胸壁柔软，用力吸气时可出现胸壁三凹，胸腔更加变小，致使呼吸效率降低。随着年龄增长，小儿开始站立行走后，腹腔脏器下移，横膈下降，肋骨逐渐向下倾斜，形成椭圆形胸廓才接近成人。其次，从新生儿到成人，气管的长度增加3倍，直径增加4倍；肺的重量、容积增长20倍。8岁前肺容积的增加是因为肺泡数量的增加：肺泡的数量由新生儿期的0.24亿个增至8岁时的2.5亿个，以后才是肺的容积真正增长。小儿肺脏结构的特点是弹力组织发育较差，血管丰富
9、，整个肺脏含血多而含气少，间质发育旺盛，肺泡数量少，且易被粘液阻塞，故易发生肺炎、肺不张、肺气肿与肺下部坠积性淤血等。同时肺脏相对较大，且呼吸时胸廓运动不充分，致使肺的活动度明显减少扩张受限。在安静时，年长儿仅用肺活量的12.5% 来呼吸，而婴儿则需用30%左右，呼吸储备力较差。小儿因代谢旺盛，需氧量高，但因解剖特点，呼吸量受到一定限制，只有增加呼吸频率来满足机体代谢的需要。年龄愈小，呼吸频率愈快。,小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差。新生儿及幼婴儿咳嗽反射及气道平滑肌收缩功能差，纤毛运动功能亦差，难以有效地清除吸入尘埃及异物颗粒。婴幼儿的SigA、IgG 和IgG 亚类含量均低。此外
10、，肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等的数量及活性不足，故易患呼吸道感染。,小儿呼吸免疫特点,小儿对药物反应,儿童在体格发育和器官功能成熟方面都处于不断的变化过程中，各个脏器娇，发育不完善，具有独特的生理特点，对药物有特殊的反应性，且容易出现脏器功能受损。小儿肝脏酶系统发育不成熟，肾清除率低，血浆白蛋白含量低等均可影响药物的分布与代谢。另外有些药物可通过不同的机制影响小儿的发育，如长期类固醇激素因对代谢的影响可致小儿生长发育异常，对新生儿则会明显影响到中枢神经系发育。中枢抑制性药物可产生精神智力的损害。大多数药物的生物转化导致原药药理作用减弱或失活，但在小儿，有些药物可转化成
11、活性代谢产物或中间产物。如茶碱在成人发挥平喘功效，而在新生儿，则N-甲基化成为咖啡因，发挥兴奋呼吸的作用。同时因小儿肝酶发育不成熟，肾脏排泄又较缓慢，结果易引起咖啡因明显蓄积和毒性反应。因此，用药剂量上要更加注意。,咳嗽的分类,下面我们来复习一下咳嗽的分类。按病程 急性咳嗽： 咳嗽持续时间4周按咳嗽性质 干性咳嗽 湿性咳嗽,儿童慢性咳嗽的分类,儿童慢性咳嗽分类：特异性咳嗽及非特异性咳嗽。特异性咳嗽：是指已经明确诊断的疾病的一个伴随症状。比如哮喘，可能存在慢性咳嗽，但听诊有肺部的喘鸣音，或检查肺功能不正常；其他如肺炎和肺结核可能都有慢性咳嗽这个症状,非特异性咳嗽：是以咳嗽为主要或唯一症状，咳嗽症
12、状时间持续大于4周，但是胸部X光片检查和肺通气功能测定无异常，经常规治疗如抗生素、止咳驱痰药效果不佳。非特异性咳嗽是狭义的慢性咳嗽，也是今天我们主要讨论的问题。,儿童慢性咳嗽病因,儿童慢性咳嗽病因中国儿童慢性咳嗽常见病因需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因,儿童慢性咳嗽的病因,总体来看，儿童慢性咳嗽病因复杂，涉及各系统疾病，如下表,表1 儿童慢性咳嗽的病因,儿童慢性咳嗽的病因,中国儿童慢性咳嗽常见病因,儿童慢性咳嗽因年龄、性别、季节、地域、人种、生活环境及方式等病因各有不同。中国儿童慢性咳嗽病因有自己的特点。而临床诊断儿童慢性咳嗽应充分考虑年龄因素，这是儿童有别于成人的重要特点。,中国儿童慢性咳嗽常见
13、病因,不同年龄儿童慢性咳嗽病因：婴幼儿期、学龄前期（06周岁）： 呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、迁延性细菌性支气管炎、胃食管反流等。学龄期（6周岁至青春期）：咳嗽变异性哮喘，上气道咳嗽综合征、心因性咳嗽等。,中国儿童慢性咳嗽常见病因,总的来说，儿童慢咳常见病因如下：咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA） 上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）（呼吸道）感染后咳嗽（post-infection cough，PIC）胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GE
14、RC）心因性咳嗽（psychogenic cough）其他原因引起的慢性咳嗽：非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎、过敏性咳嗽、药物诱发性咳嗽、耳源性咳嗽、多病因的慢性咳嗽。,中国儿童慢性咳嗽常见病因,以上十余种病因中，我国儿童慢性咳嗽最常见的前三位的病因依次如下：1.咳嗽变异性哮喘(CVA占41.95%)2.上气道咳嗽综合征(UACS占24.71%)3.呼吸道感染与感染后咳嗽(PIC占21.72%)三者合计占了儿童慢性咳嗽病例的88.38%,中国儿童慢性咳嗽常见病因,下面依次分述一下各常见病因的临床特征及诊断线索。1.咳嗽变异性哮喘（CVA）：是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原
15、因。CVA 的临床特征和诊断线索：5条。 持续咳嗽 4 周，通常为干咳，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效； 支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解； 肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性； 有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断； 除外其他疾病引起的慢性咳嗽。,中国儿童慢性咳嗽常见病因,2.上气道咳嗽综合征UACS）：UACS 是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽第 2 位主要病因 。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和（或）增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。2006 年前，UACS 的诊断名称是鼻后滴（流）综合征。,中国儿童慢性咳嗽常见病因,UACS 的临床特征和诊断线索：持续咳嗽 4 周，伴有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰（鼻窦炎），咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着；抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗 2-4 周；鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦 X 线片或 CT 片可有助于诊断。,
