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1、医疗机构依法执业情形自查报告范例 医疗机构自查报告医疗机构依法执业情形自查报告 医疗机构自查报告医疗机构依法执业情形自查报告 医疗机构自查报告XXX为更加深入规范我县（市）医疗机构依法执业行为，主动贯彻落实执业医师法、母婴保健法、医疗机构管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法等法律法规，保证医疗安全，强化医疗废弃物监管，实实在在保证人民群众的健康权益和就医安全，在XXXX年我县（市）以着力长效监管机制建设为工作目的，通过开展医疗机构“依法执业报健康”行动、公立医疗机构专项监督检查、医疗机构不良执业行为记分管理等有效措施，更加深入提升了我县（市）医疗卫生机构依法执业水准，并取得了一定的效果。现在
2、把我县（市）工作开展情形汇报如下：一、我县（市）现状我县（市）现在共有各类医疗卫生机构34家，其中县（市）属医疗卫生机构5家（包括3家县（市）属医疗机构和2家公共卫生机构），乡（镇）镇卫生院7家，村卫生室17家，个体诊所1家，学校、企业医务室5家。从事医疗卫生服务工作的卫技人员共448名，其中执业医师132名，执业助理医师33名，乡（镇）村医生21名，执业护士139名，药剂人员39名，医技检验人员29名，其他卫技人员55人。辖区内有医疗废物集合处臵单位1家，主要负责本岛内医疗机构医疗废物的集合处臵，其余乡（镇）镇医疗机构废物自行焚烧处臵。7家园（镇）镇卫生院中医疗废物管理达到规范级指标的共6家
3、，规范率为85.71%。二、主要工作开展情形（一）提升认识，落实监管职责我县（市）历来重视对医疗市场秩序的维护和监管，县（市）X府、XX局两级领导紧密联系医药卫生体制改革的要点，将医疗机构依法执业作为规范医疗市场秩序，保证医疗安全，维护社会和谐稳定，推动我县（市）社会经济又好又快发展的非常来认识，依照省（市）、市下达的工作要求，由局医政科、疾控监督科和卫生监督所紧密合作，齐抓共管，实实在在落实监管职责。（二）强化监管，规范执业行为在日常监管中，我县（市）以乡（镇）镇卫生院（社区卫生服务中心、站）、个体诊所、村卫生室作为监管重点对象，以医疗机构许可证管理、人员依法执业情形、医疗广告情形为重点检查
4、内容，通过严把许可校验、强化医务人员法制意识等方式方法，更加深入规范医疗机构执业行为。一是严把医疗机构执业许可校验关。在医疗机构执业许可年审校验时，将医疗机构开设诊疗科目是否与核准科目相符，名称与核准名称是否一致，医护人员是否持证执业等作为审核关键要素，发现有违规违法现象的一律不予校验。二是强化对医护人员法律法规知识培训，提升依法执业意识。一方面对医疗机构负责人进行培训，强化责任意识，另一方面医疗机构内部对医护人员进行培训，提升医疗机构整体法制意识。三是加强日常监管力度，对非法、违法行医行为进行适时查处。非常是对聘用非卫技人员、跨专业执业、开设未核准诊疗科目等情形进行严肃处理。四是更加深入巩固
5、和提升我县（市）中小型医疗机构执业分级监管工作，建立长效管理机制。现在除县（市）属4家医疗机构外，应开展依法执业分级监管的中小型医疗机构共31家。已开展31家，量化分级实施率100%，其中2家为规范级，29家为合格级。（三）着力实效，推动医废处臵规范化建设我局主动从我县（市）实际出发，着力实效，采用监督执法与强化整改相联系的原则，逐渐规范我县（市）医疗机构医疗废物的处臵行为。一是重点强化了对乡（镇）镇卫生院医疗废物处臵的规范化建设，严格依照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法的要求，监督乡（镇）镇卫生院落实对医疗废物的管理职责，规范分类和运送程序，规范建设医疗废物的暂时储存设备、设备
6、。杜绝医疗废物的随意流失、泄露和扩散现象。二是对县（市）属医疗机构医疗废物、运送、贮存、处臵等重点环节开展监督检查。三是对医疗废物集合处臵单位强化指导和监管。对医疗废物集合处臵单位的处臵能力进行评估，全面掌握处臵设备建立和运行情形。（四）强化自查自改，落实整改要求我局领导班子非常重视医疗机构依法执业规范情形，在市XX局上半年督查后，适时召集XX局、卫生监督所和各医疗机构有关负责人，依照督查发现的问题，共同商讨整改方案，落实每一个整改责任，明确了以XX局督查整改、卫生监督所指导整改、医疗机构落实整改的任务要求。一是严格执行每一个工作制度、流程，完善X账材料。更加深入建立完善了有关工作制度、流程及
7、规章制度，且制度、流程在相应的诊室上墙明示，使医务人员工作有章可循，操作有据可依，强化了医务人员的工作责任心和卫生安全意识，实实在在落实“定人、定岗、定职责”的三定原则。完善医疗废物交接登记、院感防控监测登记、医疗器械消毒登记、医务人员院感防控知识培训记录等X帐材料，对格式不正确、登记不详细的登记表格进行修改，做到每一个工作均有记录。二是现场指导整改，适时跟踪整改进程。依照市XX局医疗机构依法执业督查情形的通报以及督查组现场检查整改意见，我局适时对存在问题进行逐项督促整改。县（市）卫生监督所承担指导整改职责，依据执业医师法、医院消毒供应中心管理规范、医疗机构医疗废物处臵规范、发热门诊设臵规范等
8、法律法规、规章的规定，到各医疗机构进行现场指导。在医疗机构现有条件下，充分使用可使用的人力、物力资源，与医疗机构实实在在解决存在的问题。与此同时加强对医疗机构的监管力度，跟踪整改进程。至现在，有关医疗机构已完善了部分设备设备，如县（市）中医院已将注册地址与执业地址不符的医务人员进行重X注册，对医疗废物处臵强化管理，规范院内医疗废物运转流程，暂存处警示标示进行改正，增加设置暂存处防蝇设备，建立医疗废物应急预案;县（市）人民医院强化了对内镜室、口腔科的消毒管理，制订有关工作制度和工作流程，强化对医务人员院感防控知识培训，对消毒供应室进行整改，设臵污染区与清洁区之间的缓冲区，安装防尘防蝇设备。（五）
9、转变监管模式，落实不良行为记分管理依照省（市）、市文件要求，我县（市）充分领会上级文件精神，联系我县（市）实际，主动开展医疗机构不良执业行为记分管理工作。一是强化学习，提升认识。局领导班子非常重视医疗机构不良执业行为记分管理工作，仔细学习文件，领会精神实质，统一思想认识，制订我县（市）医疗机构不良执业行为记分管理工作实施方案和内容。二是落实职责，明确分工。县（市）XX局确定县（市）卫生监督所作为县（市）属医疗机构的记分管理具体部门，适时将医疗机构不良执业行为和记分情形上报县（市）XX局医政科，由县（市）XX局定期向社会公布。做好信息的上下沟通、报告等工作。县（市）XX局有关科室、县（市）卫生监
10、督所依照责任分工实施医疗质量管理、监督执法。三是强化监管，推动提升。县（市）XX局有关科室、卫生监督所将采用日常监管、专项督查、暗访、定期与不定期抽查相联系等多样方式，对医疗机构进行随机监督检查，并将记分管理将作为卫生行政部门对医疗机构进行校验的重要依据，不良执业行为记分情形作为医疗机构本年度校验必须提交的材料之一。通过监管，提升医疗机构的质量水准、管理水准、服务水准，提升群众满意度。三、存在问题和困难经过开展系列整治和有效监管，使我县（市）的医疗机构依法执业和医疗废物规范处臵情形得到更加深入规范。可是是因为人员编制、工作经费、交通等原因，还是存在以下几点问题：一是乡（镇）镇卫生院执业医师、执
11、业护士人数不足，个别乡（镇）镇卫生院还是存在“一人多用”跨专业执业的现象。二是医疗机构对医护人员法律法规知识培训力度和次数不够，医护人员法制意识需要提升。三是县（市）内医疗废物集合处臵单位虽然持有经营许可证，可是许可项目中不包括医疗废物处臵。集合处臵单位焚烧炉趋于老化，对处臵能力带来一定影响。XXX依照辛集市卫计局关于医疗机构依法执业会议精神，我院就该项工作召开了院长专题办公会、全员动员大会，对我院依法执业自查工作进行仔细安排安排，组成专项整治工作小组落实该项工作，现在把自查情形汇报如下。一、仔细组织，全面排查我院安排一名副院长领头，抽调有关部门工作人员6名，组成依法执业专项整治工作组，依照医
12、疗机构依法执业水准要求，在全院范围进行排查督导、发现问题，梳理归纳、制订整改措施。二、自查情形1、医疗机构执业许可情形能够依照医疗机构执业许可证的执业登记要求、严格执行变更登记、校验及有效期延续审批程序，无过期现象。编制床位、科室设置、人员配备、房屋设备、设备配置、制度职责等方面，符合医疗机构基本水准。2、医务人员资质情形我院不存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；执业人员均已在主管部门注册；执业人员严格执行注册规定的执业类别、执业地点、执业范围、诊疗科目；确保执业助理医师不单独执业活动。3、医疗机构执业情形无超范围或空项诊疗项目；未发现故
13、意放宽收住院水准、无挂床、空床、虚假住院情形；未发现假病历、假诊断或虚开诊疗费用情形，大型设备能够合理合法使用，医疗质量安全核心制度以及诊疗合理性评价基本得到落实。4、药品耗材管理情形能够依照处方管理办法正确开具处方，处方点评以及落实；现在我院未使用精麻药品；药品采购、入库、储存、保管、请领、审核、发放、使用等环节，符合有关规定；无违规购销存放核准外药品制剂与耗材。5、医疗广告能够严格遵守医疗广告管理办法，不存在违规刊登、播发、X贴医疗广告等现象。四、存在问题1、部分门诊处方欠规范；2、个别医师门诊日志病历书写欠规范。3、18项医疗质量管理核心制度落实有死角欠缺。五、整改措施1、通过不同方式，
14、增强全员依法执业认识。2、强化18项医疗质量核心制度督导。3、落实奖惩。XXX为了提升医疗服务质量和技术服务水准，我院依照区卫计委下发的九龙坡卫法监号区卫生和计划生育委员会关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知有关文件要求，依照医疗机构管理条例实施细则等规定进行了严格的自查自纠工作。现在把有关自查情形汇报如下：一、领导重视，分工明确：我院召开了会议，对自查工作进行严密安排。会上，成立了由XX院长为组长，XX院长、XX院长、XX副院长为副组长，各有关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室依照各自的职责分工，严格依照医疗机构管理条例实施细则进行了仔细细致的自查自纠工作，取得了明显效
15、果。二、自查基本情形：（一）机构自查情形：单位全称为“XX院”，性质为非营利性医疗机构，位于XXXXXXXX；法人代表：XXXXX；医疗机构执业许可证执业许可证号。XXXXX，有效期限至XXXX年XX月XX日。我院对医疗机构执业许可证实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转使、租借。严格依照医疗机构许可证批准的诊疗科目开展医疗活动，未聘用非卫生技术人员、违规开展禁止临床应用的医疗技术、未经备案开展限制临床应用的医疗技术，未将明确按临床研究管理的医疗技术进入临床应用。（二）人员自查情形：我院在岗医护人员均取得相应资质和证书，执业地点变更率达到95%，试用期期间的有关人员也正在办理有关变更手续；我院从未超注册范围开展执业活动或非法出具医学证明书；也从未对未取得执业医师资格、护士执业资格的人员给予处方权与处置权，或多地点注册的医师从事医疗活动，医院所有医护人员均挂牌上岗，并设立了监督栏和意见箱对外公开。（三）提升服务质量。依照卫生行政部门的有关规定、医院强化医疗护理质量管理，医院成立了医疗护理质量管理领导委员会，定期检查、考核每一个规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情
