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1、外科学,1,专家资料,脊柱、脊髓损伤,蒋电明 重庆医科大学附属第一医院,2,专家资料,目的和要求,1.掌握胸腰椎骨折的临床表现、急救处理及治疗原则 2.熟悉脊柱骨折的治疗原则 3.了解胸腰椎骨折的分类,第45章 脊柱、脊髓损伤,3,专家资料,重点和难点,1.重点： 胸腰椎骨折的临床表现、急救处理及治疗原则 2.难点： 脊髓损伤的病理、临床表现及诊断,第45章 脊柱、脊髓损伤,4,专家资料,第一节 脊柱骨折Spine Fracture,第45章 脊柱、脊髓损伤,5,专家资料,脊柱骨折(fracture of the spine) 十分常见，约占全身骨折的5%6%，其中胸腰段骨折最多见。脊柱骨折可
2、以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位合并脊髓损伤可高达70%，严重致残甚至丧失生命。,第45章 脊柱、脊髓损伤,6,专家资料,三柱学说（three column） Louis(1977) Denis(1983),第45章 脊柱、脊髓损伤,7,专家资料,脊柱骨折分类,颈椎骨折分类,胸腰椎骨折分类,一,二,第45章 脊柱、脊髓损伤,8,专家资料,1.屈曲型损伤 (1) 压缩型骨折：较为多见 (2) 骨折-脱位,（一） 颈椎骨折分类,第45章 脊柱、脊髓损伤,9,专家资料,2.垂直压缩型损伤 (1) Jefferson骨折： 即寰椎的前、后弓双侧骨折 (2)爆裂型骨折四肢瘫痪发生率可高达8
3、0%,（一） 颈椎骨折分类,第45章 脊柱、脊髓损伤,10,专家资料,（一） 颈椎骨折分类,3.过伸损伤 (1)无骨折-脱位的过伸损伤 (2)枢椎椎弓骨折,第45章 脊柱、脊髓损伤,11,专家资料,4. 齿状突骨折,型，齿状突尖端撕脱骨折 型，齿状突基部、枢椎体上方横形骨折 型，枢椎体上部骨折，累及枢椎的上关节突， 一侧或为双侧,第45章 脊柱、脊髓损伤,（一） 颈椎骨折分类,12,专家资料,1.Denis依据骨折的稳定性将其分为： (1) 稳定性骨折 stable fractures (2) 不稳定性骨折 unstable fractures,（二）胸腰椎骨折分类,第45章 脊柱、脊髓损伤,
4、13,专家资料,稳定性骨折,不稳定性骨折,轻度和中度的压缩骨折，脊柱的后柱完整。 单纯横突、棘突和椎板的骨折也属于稳定性骨折,三柱中有两柱骨折；爆裂骨折：中柱骨折后，椎体 后部骨折块突入椎管，有神经损伤的可能性；累及前、 中、后三柱的骨折-脱位，常伴有神经损伤症状。,第45章 脊柱、脊髓损伤,14,专家资料,2.依据骨折形态分类 (1)压缩骨折椎体前方受压缩楔形变,（二）胸腰椎骨折分类,第45章 脊柱、脊髓损伤,15,专家资料,2.依据骨折形态分类 (2)爆裂骨折椎体呈粉碎骨折，骨折块向四 周移位,（二）胸腰椎骨折分类,第45章 脊柱、脊髓损伤,16,专家资料,2.依据骨折形态分类 (3)Ch
5、ance骨折,（二）胸腰椎骨折分类,Chance骨折示意图,第45章 脊柱、脊髓损伤,17,专家资料,2.依据骨折形态分类 (4)骨折-脱位,（二）胸腰椎骨折分类,第45章 脊柱、脊髓损伤,18,专家资料,1、病史 （1）严重外伤病史 （2）主要临床症状：局部疼痛、肌肉痉挛、活动受限，胸腰椎损伤后腹胀、腹痛（与腹腔损伤鉴别） （3）颅脑、胸、腹脏器的合并损伤,脊柱骨折临床表现,第45章 脊柱、脊髓损伤,19,专家资料,2、体征（物理检查）,脊柱骨折临床表现,压痛,畸形,肌力,体位,反射,感觉,能否站立行走、是强迫体位或是自由体位,必须用手指从上至下逐个按压或叩击棘突，如发现位于中线部位 的局部
6、肿胀和明 显的局部压痛， 提示后柱已有 损伤,胸腰段脊柱骨折常 可看见或扪到 后凸畸形,第45章 脊柱、脊髓损伤,20,专家资料,2、体征（物理检查）,压痛,畸形,肌力,体位,反射,感觉,分为6级，即05级,认真检查躯干和四肢的痛觉、触觉、温度觉，并注明是 “正常、减退、 消失或过敏” 注意会阴部感觉,膝、踝反射；病理反射；肛门括约肌反射和球海绵体反射,第45章 脊柱、脊髓损伤,21,专家资料,影像学检查,X线片,CT,MRI,其他,第45章 脊柱、脊髓损伤,22,专家资料,第45章 脊柱、脊髓损伤,23,专家资料,诊断,脊柱骨折诊断,1.详细询问病史、受伤方式、姿势及伤后有无 感觉、运动障碍
7、 2.注意多发伤 3.检查应全面 4.X线检查：常规摄脊柱正侧位，必要时照斜位、CT检查、MRI,第45章 脊柱、脊髓损伤,24,专家资料,平板法 搬运手法 滚动法 平托法,急救搬运,第45章 脊柱、脊髓损伤,25,专家资料,脊柱骨折不正确搬运法,X,第45章 脊柱、脊髓损伤,26,专家资料,脊柱骨折治疗,颈椎损伤,胸腰椎损伤,一,二,第45章 脊柱、脊髓损伤,27,专家资料,颈椎损伤的治疗 A B C D E,（一）颈椎损伤,Breathing,Circulation,Disability,Exposure,Airway,第45章 脊柱、脊髓损伤,28,专家资料,颈椎损伤的治疗,保护头颈,轻
8、微牵引,缓慢移动,暂时固定,第45章 脊柱、脊髓损伤,29,专家资料,稳定性 方先之法 手术台法 高低桌法 Danis悬吊复位法 Watson-Jones三桌法,（二）胸腰椎损伤,第45章 脊柱、脊髓损伤,30,专家资料,不稳定性 过伸训练 （2W后）,第45章 脊柱、脊髓损伤,31,专家资料,不稳定性 节段性脊柱固定（Segmental spinal fixation）,后路,前路,第45章 脊柱、脊髓损伤,32,专家资料,第45章 脊柱、脊髓损伤,33,专家资料,第二节 脊髓损伤spinal cord injury,第45章 脊柱、脊髓损伤,34,专家资料,脊髓损伤(spinal cord
9、 injury) 是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突入于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤,第45章 脊柱、脊髓损伤,35,专家资料,截瘫,四肢瘫痪,胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍,颈段脊髓损伤后，双上肢神经功能障碍,第45章 脊柱、脊髓损伤,36,专家资料,病理生理,1.脊髓震荡,3.完全性脊髓损伤,2.不完全性脊髓损伤,临床表现,第45章 脊柱、脊髓损伤,37,专家资料,临床表现,1）前脊髓综合征 2）后脊髓综合征 3）脊髓中央管周 围综合征 4）脊髓半切综合征,第45章 脊柱、脊髓损伤,38,专家资料,脊髓损伤程度评估,国际Frankel分级,第45章 脊柱、
10、脊髓损伤,39,专家资料,美国脊髓损伤协会(ASIA) 脊髓损伤残损分级,第45章 脊柱、脊髓损伤,40,专家资料,第45章 脊柱、脊髓损伤,41,专家资料,影像学检查,为脊髓损伤最常规的影像学检查手段，可发现损伤部位的脊柱骨折或脱位,能观察到脊髓损害变化,第45章 脊柱、脊髓损伤,42,专家资料,电生理检查,体感诱发电位检查 (somatosensory evoked potential, SEP) 和运动诱发电位检查 (motor evoked potential, MEP) 可了解脊髓的功能状况,第45章 脊柱、脊髓损伤,43,专家资料,呼吸衰竭 与呼吸道感染,体温失调,压 疮,泌尿生殖
11、道 感染和结石,脊髓损伤并发症,第45章 脊柱、脊髓损伤,44,专家资料,脊髓损伤治疗原则,局部治疗,及时清除神经传递毒性物质,及时解除脊髓压迫,及时恢复脊柱的完整性和稳定性,第45章 脊柱、脊髓损伤,45,专家资料,支持 营养,神经营养药,减轻脊髓水肿、缺血、缺氧、 改善微循环 脱水、激素（大剂量冲击疗法）、高压氧、血管扩张药,全身治疗,抗感染治疗,第45章 脊柱、脊髓损伤,46,专家资料,伤后6小时内是关键时期,1.非手术治疗,甲泼尼龙冲击疗法 自由基清除剂 改善微循环药物 兴奋性氨基酸受体阻滞剂 .,局部降温 电、磁场治疗 脊髓吻合 .,第45章 脊柱、脊髓损伤,47,专家资料,手术的指
12、征是： 脊柱骨折-脱位有关节突交锁者 脊柱骨折经手法复位不满意， 或仍有脊柱不稳定因素存在者 影像学显示有碎骨片突入椎管内压迫脊髓者 截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者 陈旧性脊柱骨折、畸形，有继发脊髓、 神经损害可能时,2.手术治疗,第45章 脊柱、脊髓损伤,48,专家资料,预防和治疗并发症,防止褥疮 防止泌尿道感染和结石 防止呼吸道感染 便秘的处理 体温失调的处理,第45章 脊柱、脊髓损伤,49,专家资料,思考题,1. 胸腰椎骨折的分类、临床表现、急救处理及治疗原则？ 2. 颈椎骨折的治疗原则 3. 搬运脊柱骨折患者，有哪些要点？ 4. 如何评估脊髓损伤程度？ 5. 急性脊髓损伤的
13、治疗原则是什么？ 6. 脊髓损伤的并发症有哪些？如何防治？,第45章 脊柱、脊髓损伤,50,专家资料,目的和要求,1、掌握骨盆骨折的并发症和处理原则 2、熟悉骨盆骨折的分类 3、了解髋臼骨折的分类、并发症和处理原则,第45章 脊柱、脊髓损伤,51,专家资料,第一节 骨盆骨折,第45章 脊柱、脊髓损伤,52,专家资料,解剖概要,骨盆为环形结构，是由两侧的髂、耻、坐骨经Y形软骨融合而成的两块髋骨（无名骨）和一块骶尾骨，经前方耻骨联合和后方的骶髂 关节构成的坚固骨环 骨盆上方通过腰骶 关节与脊柱相连；下方 两侧通过髋关节与股骨 相连，起承上启下作用,第45章 脊柱、脊髓损伤,53,专家资料,骨盆为一
14、个完整的环形，如环在一处骨折断裂，在环的另一侧肯定存在骨折或脱位,Description of the contents,骨盆骨折时，可能损伤膀胱、尿道、直肠、臀上动脉和腰骶神经等,第45章 脊柱、脊髓损伤,54,专家资料,骨盆骨折分类,(一)按骨折位置分：,撕脱性骨折,髂骨翼骨折,骶尾骨骨折,肌肉猛烈收缩造成骨盆边缘肌附着点撕脱性骨折，骨盆环不受影响。多见于青少年运动创伤,多为侧方挤压暴力所致，移位不明显， 可为粉碎性，不影响骨盆环,骨盆环骨折,(1)骶骨骨折 (2)尾骨骨折 多由滑跌坐地所致，常与骶骨末端一起骨折，一般移位不明显,骨盆环的单处骨折少见，多为双处骨折。多为 高能量暴力所致，常
15、伴骨盆变形，并发症多见,第45章 脊柱、脊髓损伤,55,专家资料,（二）按骨盆环的稳定性分：,Tile骨盆环损伤分型表,A型：稳定型（后弓完整） A1：撕脱损伤 A2：直接暴力引起的髂骨翼或前弓骨折 A3：骶尾骨横形骨折,第45章 脊柱、脊髓损伤,56,专家资料,B型：部分稳定型（旋转不稳定，但垂直稳定；后弓不完全性损伤） B1：翻书样损伤（外旋） B2：侧方压缩损伤（内旋） B2-1:同侧前或后方损伤 B2-2：对侧（桶柄状）损伤 B3：双侧损伤,第45章 脊柱、脊髓损伤,Tile骨盆环损伤分型表,57,专家资料,Tile骨盆环损伤分型表,C型：旋转、垂直均不稳定（后弓完全损伤） C1:单侧损伤 C1-1:髂骨骨折 C1-2:骶髂关节骨折-脱位 C1-3:骶骨骨折 C2:双侧，一侧为B型，一侧为C型 C3:双侧,第45章 脊柱、脊髓损伤,58,专家资料,Tile骨盆环损伤分型,第45章 脊柱、脊髓损伤,59,专家资料,(三) 按暴力的方向分：,Young和Burgess基于损伤机制将骨盆骨折分为四型,41%,10%,5%,18%,侧方挤压损伤 LC骨折，常见,混合暴力损伤 CM骨折,垂直剪力损伤 VS骨折 ，通常为高处坠落伤,前后挤压损伤 APC骨折,APCIII、LCIII和VS系高能量所致的损伤 APCIII需要的补液量最大,第45章 脊柱、脊髓损伤,60,专家
