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1、脑血管疾病及其治疗Cerebrovascular Disorders 353:1124-34.,3,医疗相关,脑血管疾病,发病率高、死亡率高 国内完成的7 城市和21 省农村神经疾病流行病学调查结果显示： 城市年发病率、死亡率和时点患病率分别为：219/10 万、116/10 万和719/10 万 农村：185/10 万、142/10 万和394/10 万 全国每年新发脑卒中约200 万人 每年死于脑血管病约150万人 与西方发达国家相比，我国脑血管病的发病率和死亡率大大高于心血管疾病,中国脑血管病防治指南（2007版）,4,医疗相关,脑血管疾病,致残率高： 据统计，在存活的脑血管病患者中：
2、约有3/4不同程度地丧失劳动能力 其中重度致残者约占40% 经济负担重 全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在100 亿元以上，加上各种间接经济损失，每年因本病支出接近200 亿元人民,5,医疗相关,脑血管疾病,脑血管病（CVD） 各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍 脑卒中（stroke） 急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件,6,医疗相关,脑的血液供应,7,医疗相关,左颈总动脉,椎动脉,基底动脉,颈内动脉,大脑后动脉,大脑中动脉,大脑前动脉,颈外动脉,8,医疗相关,脑的血液供应,9,医疗相关,10,医疗相关,11,医疗相关,脑的血液供应特点,血液循环丰富，无能量储备 两条
3、供血途径：双侧颈内动脉和双侧椎动脉 侧支循环丰富：Willis环（基底动脉环） 血供丰富：占心输出的1/5 自动调节 分布不均 不同部位对缺血、缺氧损害的敏感性不同,12,医疗相关,脑血管疾病分类,13,医疗相关,脑血管疾病病因,血管因素 动脉硬化：动脉粥样硬化、高血压性小动脉硬化 其他血管损害：药物过敏、中毒，外伤等 血流动力学因素： 高血压：细小动脉硬化；损伤血管内膜，促进动脉粥样硬化 低血压：血压突然剧烈下降，造成脑缺血或脑梗死 血液成分因素 血液病：白血病、红细胞增多症、血小板增多或缺乏 血液流变异常：脂质异常、糖尿病,14,医疗相关,危险因素-不可干预,年龄 性别 种族 家族遗传性,
4、15,医疗相关,危险因素-可干预,高血压 心脏病 糖尿病 血脂异常 吸烟 酗酒 肥胖 缺乏体育锻炼 其它：高同型半胱氨酸血症，颈动脉狭窄，药物（避孕药）等,16,医疗相关,卒中风险评估,Framingham卒中风险评估（FSP） 适用于一级预防 评估患者10年后卒中累积风险 埃森（ESSEN）卒中风险评分（ESRS) 用于二级预防 以识别卒中复发的高危患者 CHADS2 评估房颤患者心源性卒中风险,17,医疗相关,卒中风险因素评分- Framingham评估,18,医疗相关,卒中风险因素评分- Framingham评估,19,医疗相关,卒中危险因素干预,一级预防 二级预防,高发病率,高死亡率,
5、高致残率,20,医疗相关,高血压,高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素 尽快建立成年人首诊测量血压制度，30岁以上者每年至少测量血压1次 早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果不佳加用药物治疗 中度高血压：饮食+生活方式+持续药物治疗 降压目标： 普通140/90mmHg 合并糖尿病/肾病：130/80mmHg 老年人收缩压150mmHg,视情况而定,21,医疗相关,心脏病,各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关，调整其他血管危险因素后，单独心房颤动可以使卒中风险增加34倍 40岁以上成年人定期体检，早发现房颤 积极治疗房颤，预防卒中的发生,22,医疗相关,糖尿病,糖尿病是脑血
6、管病重要的危险因素 有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血浆白蛋白。 首先控制饮食、加强体育锻炼， 23 个月血糖控制仍不满意者,应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。 目标：血糖控制空腹7，非空腹10mmol/L 糖尿病患者更应积极治疗高血压、控制体重和降低胆固醇水平 。,23,医疗相关,血脂异常,血脂异常，尤其合并有高血压、糖尿病、吸烟等其他危险因素者首先应改变不健康的生活方式，并定期复查血脂。 改变生活方式无效者采用药物治疗。 对既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmol/L 的患者采用他汀类药物治疗。TG 增高者选用贝特类药物治疗
7、。,24,医疗相关,吸烟,劝吸烟者戒烟，Framingham研究显示戒烟2年后卒中风险明显下降。 动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预。 促进各地政府部门尽快制定吸烟法规，如在公共场所设立无烟区，仅在指定地点可供吸烟，以减少被动吸烟的危害。,Wolf PA, DAgostino RB,Kannel WB et al. Cigarette smoking as a risk factor for stroke. The Framingham Study. JAMA,1988,259:1025-1029.,25,医疗相关,饮酒,对不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心脑血管病；
8、孕妇更应忌酒。 饮酒者一定要适度，不要酗酒 男性每日饮酒的酒精含量不应超过2030g 女性不应超过1520g,26,医疗相关,其他一级预防措施,干预颈动脉狭窄 饮食与营养 体力劳动 肥胖 代谢综合征 高同型半胱氨酸血症等,27,医疗相关,短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attack）,28,医疗相关,TIA,供脑血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍,29,医疗相关,TIA特征,年龄、性别：TIA好发于老年人，男性多于女性 临床特征： 突然发作 病程短：一般1015 分钟，多在1小时内，最长不超过24 小时； 恢复完全：不遗留症状和体征 易复发，常反复发
9、作,30,医疗相关,病因与发病机制,动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化等多因素促成的临床综合征。,微栓子学说 脑血管痉挛学说 血液成分改变 血液动力学改变 其它,31,医疗相关,病因与发病机制,附壁血栓及 粥样硬化斑块,微栓子,血流,阻塞 小血管,缺 血 症 状,血流,症 状 缓 解,血管狭窄,血液成分 改变,血流动力学 改变,血管痉挛,32,医疗相关,临床表现,颈内动脉系统表现,对侧肢体和(或)面部无力、瘫痪、麻木、感觉障碍、同侧单眼失明、右侧偏瘫可伴失语,眩晕、共济失调、构音障碍、吞咽困难、视野缺损，一侧或双侧肢体、面部的运动和(或)感觉障碍。,椎一基底动脉系统
10、表现,单眼黑矇,跌倒发作,33,医疗相关,辅助检查,头颅CT、MRI；经颅彩色多普勒超声；脑血管造影；血小板聚集功能检测 脑部影像学检查多无阳性发现； 经常发现动脉粥样硬化，脂质代谢紊乱和血粘度增高的证据,34,医疗相关,治疗目标,近期目标：恢复足够的脑血流 远期目标：阻止再发作 最终目标：阻止脑梗死的发生，保护脑功能,35,医疗相关,TIA患者再次发生卒中的危险性,36,医疗相关,TIA患者预后,高度危险 颈动脉狭窄70-99% 同侧斑块溃疡 高度心脏栓子来源 半球TIA 年龄65 男性 上次TIA在24小时内 其他危险因素,低度危险 颈动脉狭窄50% 无斑块溃疡 无或轻度心脏栓子来源 非半
11、球 TIA 年龄65 女性 上次TIA在6个月以上 极少或无危险因素,37,医疗相关,TIA患者预后-ABCD2评分,Age 60? Yes +1 BP 140/90 mmHg at initial evaluation? Yes +1 Clinical Features of the TIA: Unilateral Weakness +2 Speech Disturbance without Weakness +1 Duration of Symptoms? 10-59 minutes +1 60 minutes +2 Diabetes Mellitus in Patients Histor
12、y? Yes +1,Higher ABCD2 score predicts patients most likely to have true transient ischemic attack. Josephson SA, Sidney S, Pham TN, Bernstein AL, Johnston SC. Stroke. 2008 Nov;39(11):3096-8. Epub 2008 Aug 7.,38,医疗相关,TIA患者预后-ABCD2评分,0-3 points: Low Risk.2-Day Stroke Risk: 1.0%.7-Day Stroke Risk: 1.2%
13、.90-Day Stroke Risk: 3.1%. 4-5 points: Moderate Risk.2-Day Stroke Risk: 4.1%.7-Day Stroke Risk: 5.9%.90-Day Stroke Risk: 9.8%. 6-7 points: High Risk.2-Day Stroke Risk: 8.1%.7-Day Stroke Risk: 11.7%.90-Day Stroke Risk: 17.8%.,Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after
14、 transient ischaemic attack. Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, Giles MF, Elkins JS, Bernstein AL, Sidney S. Lancet. 2007 Jan 27;369(9558):283-92.,39,医疗相关,治疗,最重要的是寻找和治疗中风的危险因素,病因治疗,预防性药物治疗,手术治疗,40,医疗相关,治疗,积极治疗病因，控制危险因素 积极治疗高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常等 干预其他危险因素 戒烟 适当饮酒，忌酗酒 适度体育锻炼 肥胖者减轻体重 合理饮食,41,医疗相关,治疗
15、,积极治疗病因，控制危险因素 干预其他危险因素 高同型半胱氨酸血症：对高半胱氨酸血症患者，可考虑应用叶酸和维生素B 族予以治疗 干预代谢综合征 干预颈动脉狭窄 口服避孕药：对35 岁以上的吸烟女性同时伴有脑血管病危险因素的女性中，应尽量避免长期应用口服避孕药。,42,医疗相关,TIA预防性药物治疗,抗血小板聚集药物,抗凝治疗药物,降纤治疗药物,改善血循环 药物,43,医疗相关,抗血小板聚集药物,抑制血小板聚集而抑制血栓的发生和发展，在缺血性脑血管病的预防中发挥着重要的作用： 在脑血栓形成过程中，血小板参与了主要反应 在血栓形成早期，有抑制纤溶的作用 已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能
16、有效预防中风 对TIA 尤其是反复发生TIA 的患者应首先考虑选用抗血小板药物,44,医疗相关,常用抗血小板聚集药,阿司匹林(aspirin) 双嘧达莫(dipyridamole) 噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷（clopidogrel） 替罗非班（Tirofiban）,45,医疗相关,阿司匹林(aspirin，ASA),46,医疗相关,阿司匹林(aspirin),抑制血小板环加氧酶，减少血栓素A2（TXA2）的生成，对TXA2诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用 对二磷酸腺苷或肾上腺素诱导的相聚集也有抑制作用 对于有心脑血管病史的患者，阿司匹林可有效地预防TIA和卒中发作 小剂量，75150mg，顿服,47,医疗相关,阿司匹林的安全性,不良反应: 胃肠道不良反应：恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛，少见：胃肠道出血、溃疡、穿孔 血液系统：凝血时间延长，出血倾向,48,医疗相关,阿司匹林不良反应机制,阿司匹林,胃粘膜受损,直接毒性作用,49,医疗相关,阿司匹林的安全性,0.2 0.5 1 2 5,
