鼻咽癌 肿瘤科#荟萃知识

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1、鼻咽癌,南华大学附属南华医院肿瘤科 孙建湘,1,专业知识,一流行病学,地域性：西南太平洋地区发病率高，欧美大陆及大洋洲发病率低；中国发病呈南高北低趋势，广东省居全国之首，男性31/10万，女性15.45/10万，北方低于35/10万。 家族性：中山 医大资料显示有癌家族史和鼻咽癌家族史明显高于对照组。 人群分布：男女 之比为2.54:1,年龄分布386岁，其中3060岁多见。,2,专业知识,二.病因,EB病毒感染 化学致癌因素 遗传因素 癌基因与抑癌基因,3,专业知识,三解剖,鼻咽近似于立体状。前界为后鼻孔，上界为蝶骨体，后界为斜坡第一、二颈椎，下界为软腭。 侧壁及后壁由咽筋膜组成，咽筋膜两侧

2、沿岩骨尖下表面向外扩展达颈动脉内侧。鼻咽顶壁向下倾斜并与后壁相连。 咽鼓管开口于鼻咽侧壁。咽鼓管后部分为软骨结构并突入鼻咽。 在圆枕后下方形成嵴状突起。圆枕后方为咽隐窝。 颅底有许多神经和血管通过的孔隙(表1）其中一些孔隙是鼻咽癌扩展的潜在通道。,4,专业知识,三解剖,鼻咽黏膜的淋巴液沿前后方向引流，汇聚于中线，再引流到颅底鼻咽旁或咽后间隙的小淋巴结群。这组淋巴结靠近通过咽旁间隙的第IVVII对颅神经。 鼻咽的另一条淋巴通道汇入脊副链及颈静脉淋巴汇合处的颈深后组淋巴结。 第三条通道是引流到颈静脉二腹肌淋巴结，据报道，这是鼻咽癌易于转移的部位。,5,专业知识,四.自然病程,鼻咽癌常发生在鼻咽侧壁

3、，并好发于咽隐窝和鼻咽顶壁。 肿瘤可侵及黏膜或主要在黏膜下生长，侵犯包括鼻腔在内的临近组织。约5% 的病人有上颌窦后壁及内侧或筛窦的受侵。 在较晚期病人中，肿瘤可侵及口咽，尤其是口咽的侧壁和后壁。 肿瘤向上可通过颅底的孔隙扩展，从而导致颅神经受侵和中颅窝的破坏。,6,专业知识,四自然病程,远处转移的发生率与原发灶的期别无关， 但与颈部淋巴结的转移程度明显相关。74N3期病人进展为远处转移，转移的部位最多见于骨、肺和肝 。 约90%的病人有淋巴结转移，其中60%85%为初诊表现，约50%的病人有双颈淋巴结转移 。 蝶骨基底部偶见受侵 。,7,专业知识,图 咽隐窝 鼻咽顶后壁,8,专业知识,9,专

4、业知识,五.病理类型,原位癌：及少被临床发现。 侵润癌:(1) 微小侵润癌; (2)鳞癌; A.高分化鳞癌，局部侵蚀为主 （上型性） B.中、低分化鳞癌 (3)泡状核细胞癌(淋巴上皮细胞癌):属于低分化鳞癌范畴.占80%85%,对放疗敏感,早期易出现淋巴转移,被称之为“下行型”。 (4)未分化癌 ; (5)腺癌。,10,专业知识,六临床表现,肿瘤长入后鼻孔时，可出现鼻塞、鼻腔分泌物增多、涕中带血等症状，有时发音带有鼻音。 相对较小的肿瘤即可堵塞耳咽管开口，出现耳痛、同侧听力下降等症状，有时耳咽管的堵塞则可导致渗出性中耳炎。 可出现头疼、枕颞部疼痛表现。眼球外突常因肿瘤直接侵犯眼眶所致。 肿瘤侵

5、及口咽时可出现咽喉痛。 尽管只有18%66%的病人因颈部肿块而就医，但60%80%的初诊病人已检查发现有颈部淋巴结的转移。,11,专业知识,颈部淋巴结分区,12,专业知识,颈淋巴转移,13,专业知识,舌下神经麻痹 外展神经麻痹,14,专业知识,诊断,1、病史、症状和体征 3、血清学检查 EBVCA-IgA, EBVEA-IgG 4、影象学检查 （ CT, MRI） 5鼻咽活检确诊的方法,2、鼻咽镜检查,15,专业知识,福州分期,T1：局限于鼻咽腔内； T2：局限浸润：鼻腔、口咽、茎突 前间隙、软腭、颈椎前软组 织、颈动脉鞘内部分侵犯。 T3：颈动脉鞘区肿瘤占据、单一前 组或后组颅神经损害、颅底

6、、 翼突区、翼腭窝受侵。,16,专业知识,福州分期,T4：前后组颅神经同时损害、副 鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下 窝、直接浸润第1、2颈椎。 N0：未扪及肿大淋巴结。 N1：上颈淋巴结直径4cm、活 动。,17,专业知识,福州分期,N2：下颈淋巴结或直径47cm。 N3：锁骨上区淋巴结或直径7cm ， 或固定及皮肤浸润。 M0：无远处转移。 M1：有远处转移。,18,专业知识,福州分期,I期 T1N0M0 II 期 T2N01M0 T02N1M0 III 期 T3N02M0 T03N2M0 IVa期T4N03M0 T04N3M0 IVb期 任何T, 任何 N,M1,19,专业知识,九预后因素,种族

7、、年龄、和性别没有预后意义。 在几组研究中发现颅神经受侵与生存率 降低无明显相关性，但Sham等人则认为这是唯一有明显预后意义的因素。 生存率与颈部淋巴结转移程度相关，生存率随着颈部淋巴结由上而下的进展而降低。 双颈淋巴结转移是不良预后因素。,20,专业知识,十.治疗原则,因为鼻咽紧临颅底，手术切除鼻咽癌困难，因此放疗为最主要治疗方法。 根治性颈淋巴结清扫术的疗效并不优于单纯放疗。 辅助性化疗用于中晚期鼻咽癌，有报道，放、化结合提高了肿瘤控制率和无病生存率。,21,专业知识,鼻咽癌的治疗,放疗：为主要治疗手段 常规外照射 计划性外照射野+腔内治疗 立体定向放疗 3D-CRT/IMRT 放疗+化

8、疗： 诱导化疗 辅助化疗 同步放化疗 手术治疗： 放疗后鼻咽局部复发的手术切除 放疗后颈部淋巴结残存或复发后的营救治疗 单个残存：局部淋巴结切除术 多个残存：功能性颈清扫,22,专业知识,鼻咽癌放射治疗原则,早期（、期）： 单纯外照射 外照射+腔内近距离治疗 晚期（、期）： 同步放、化疗 PDD 30mg/m2，weekly Taxol 30-60mg，weekly 大淋巴结+热疗,23,专业知识,鼻咽癌放疗靶区的确定,24,专业知识,国际辐射单位及测量委员会ICRU第29号第50号报告中规定,GTV： 肿瘤区（gross tumor volume） 指肿瘤的临床灶 为一般诊断手段（包括临床检

9、查、CT/MRI/PET）能够诊断出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变的范围 包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶,25,专业知识,肿瘤区（GTV）的确定,当肿瘤已行根治术后，则认为没有肿瘤区 确定肿瘤区的意义： 对于根治性放疗：要给予肿瘤区以足够的剂量， 使肿瘤得以控制 便于观察肿瘤随剂量的变化及其它因素的影响,26,专业知识,CTV：临床靶区（clinical target volume） 按一定的时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤临床 灶（GTV）、亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围 根据这个定义：同一肿瘤区可能出现两个或两个以上的临床靶区的情况,27,专业知识,肿瘤区和临床靶区的特点,是根

10、据临床检查和结合静态影像（如：CT、 MRI、PET）确定的 不考虑器官的运动和治疗过程的误差 与所采用的内、外照射方式无关,28,专业知识,PTV：计划靶区（planning target volume） 计划靶区包括： 临床靶区（CTV）、照射中患者器官的移动（ITV） 由于摆位、治疗中患者体位的重复性误差 靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围 以确保CTV得到规定的治疗剂量 计划靶区决定照射野的大小,国际辐射单位及测量委员会ICRU第29号第50号报告中规定,29,专业知识,鼻咽癌IMRT剂量规定,处方剂量: 是指包绕至少95%的PTV的最低剂量 PTV接受110%的处方剂量

11、的体积应110%的处方剂量,30,专业知识,危及器官限量（医科院肿瘤医院）,31,专业知识,鼻咽癌放疗靶区的确定,32,专业知识,鼻咽癌的推荐靶区,33,专业知识,鼻咽癌靶区划分,划分原则: 原发灶( GTVnx) 指临床检查和影像学所见的原发肿瘤, 65Gy75Gy; 淋巴结区( GTVnd) 指临床和/或影像学观察到的肿大淋巴结区域,60Gy70Gy; CTVnx50 指鼻咽癌可能扩展侵犯的区域如颅底、鼻腔后1/ 3、后组筛窦、蝶窦下、咽后间隙、咽旁间隙、翼突、翼腭窝, 50Gy 以上; CTVnx60 指临床检查和影像学所见的原发肿瘤及其外5mm10mm。可根据毗邻组织特性加以修改。如骨

12、质,60Gy;,34,专业知识,鼻咽癌靶区划分,CTVnd50 阴性淋巴引流区, 颈部照射范围应超出淋巴结转移部位12 个颈区, 50Gy 以上; CTVnd60 : 指临床和/ 或影像学观察到的肿大淋巴结区域及其外5mm, 60Gy70Gy; PTV 为CTV外扩5mm(后缘除外) ,后缘为2mm3mm。,35,专业知识,鼻咽癌照射野的设计,36,专业知识,鼻咽癌照射野的设计,37,专业知识,鼻咽癌颈部照射野的设计,38,专业知识,39,专业知识,40,专业知识,鼻咽癌残存灶的处理,鼻咽腔内残存： 腔内近距离治疗，68Gy/F，共23F 咽旁间隙残存（包括咽后淋巴结残存）： 外照射加量 常规

13、外照射 IMRT 立体定向放疗 组织间插植近距离治疗,41,专业知识,颈部淋巴结残存： 单个淋巴结残存： 观察2个月后行局部手术切除 局部组织间插植补量 多个淋巴结残存： 观察2个月后行同侧功能性颈清扫,42,专业知识,鼻咽癌常规放疗流程,选择适当的头枕,选择适当的体位（仰卧位）,体位固定U形或头颈肩面罩,43,专业知识,鼻咽癌模拟定位片,44,专业知识,加速器射野验证片,45,专业知识,鼻咽癌常规放疗流程,Shaper,整体铅模,治疗机 EPID/射野验证胶片,剂量计算,实施治疗,与模拟定位片比对,MLC,46,专业知识,鼻咽癌放疗前的准备,病史： 临床表现：七大症状，三大体征 体格检查：K

14、PS、五官科检查、颈部触诊、颅神经检查、听力检查 特殊检查： 间接鼻咽镜检查、光导纤维鼻咽镜检查 活检 影像学检查： 头颈部CT / MRI 胸片、颈腹部超声、骨ECT 化验室检查： 血清学检查：EBV（VCA-IgA，EA-IgA） 血项、血生化、肝功能 分期及详细描述肿瘤大小和部位 口腔处理,47,专业知识,鼻咽癌放疗中注意事项,每周应进行： 肿瘤情况的详细记录（原发灶和颈淋巴结） 急性副反应的评价 放疗反应：RTOG分级标准 化疗反应：WHO分级标准 血象监测 营养摄入的监测,48,专业知识,在DT50Gy时应进行疗中疗效评价 临床检查 体检 间接鼻咽镜 光导纤维鼻咽镜 增强CT/MRI

15、 颈部彩超 疗效评价标准：WHO/RESIST 疗中评价的意义： 对肿瘤的放疗敏感性进行评价 作为缩野的依据 及时调整治疗计划,放疗中期评价,49,专业知识,疗终评价,最终疗效评价 急性副反应评价 放疗副反应 化疗副反应 如有残存：决定进一步处理方法,50,专业知识,随诊频率： 首次随诊：根据不同情况可在1-3个月 原发灶残存：放疗结束后1个月复诊 颈部淋巴结残存：放疗后2个月复诊 2年内：每3个月随诊一次 2-5年内：每6个月随诊一次 5年后：每12个月随诊一次 3年内最好不拔牙 练习张口：并告知方法,鼻咽癌放疗后的随诊,51,专业知识,原发肿瘤情况 区域淋巴结情况 易发远转部位 急性放疗反应（粘膜、皮肤、耳、放射性脊髓炎等） 晚期放疗反应（粘膜、皮肤、唾液腺、听力、CNS等）,鼻咽癌放疗后的随诊,随诊项目,52,专业知识,谢谢！,53,专业知识,