DPB弥漫性泛细支气管炎#专业参考

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1、,弥漫性泛细支气管炎,1,专业参考,弥漫性泛细支气管炎（diffuse panbronchiolitis, DPB）是一种弥漫存在于两肺呼吸性细支气管的气道慢性炎症性疾病 （1）病变弥漫性地分布于两肺、并累及细支气管及呼吸性细支气管壁的全层，故称之为弥漫性泛细支气管炎 （2） 受累部位细支气管和呼吸性细支气管，以后者为主 病因不清 突出的临床表现是咳嗽、咳痰和活动后气促 严重者可导致呼吸功能障碍 早期诊断并用红霉素治疗预后好,2,专业参考,DPB 的 流 行 病 学,3,专业参考,全球发病情况：,目前尚无统计资料除日本外，韩国报道次之 另外台湾、中国大陆、新加坡、马来西亚均有报道 美国、英国、

2、法国、意大利等欧美国家也有报道，但一半以上是亚裔移民 目前认为DPB是主要发生在东亚人种的疾病,4,专业参考,日本发病情况：1980年-1982年和1988年2次全国性DPB调查结论： （1）本病遍及日本各地，无地区分布差异 （2）患病性别：男女之比为1.4：1，男性稍高 （3）发病年龄从10-80岁各年龄组均有分布，以40-50岁为发病高峰 ( 4 ) 推算患病率为11.1/10万 （5）发病与吸入刺激性气体及吸烟无密切关系 （6）84.8%患者合并慢性副鼻窦炎或有既往史, 20.0%患者有慢性副 鼻窦炎家族史 （7）发病的最初诊断常为其他呼吸道疾病,如慢性支气管炎、支气管 扩张、支气管哮喘

3、、肺气肿等占90%，而诊断为DPB的仅占10.0%,5,专业参考,我国大陆报道情况： 1996年: 中华结核和呼吸杂志上 刘又宁 TBLB 王厚东 开胸肺活检 2008年底: 大陆文献报道已达168例 上海市肺科医院2001-2008年诊断100余例,6,专业参考,国内目前尚无流行病学调查资料 168例分析结果: 男性发病多于女性(101 / 67 , 1.5 : 1 ) 2发病年龄：7-82yr.平均 45.36 起病年龄 35yr : 38% 均为汉族 90%以上有副鼻窦炎 与吸烟无关 家族遗传倾向1.8%(3/168),7,专业参考,冷凝集试验阳性率44.9% ( 66 / 147 )

4、HLA-B54 阳性率：41.7% ( 15 /36 ) 下呼吸道感染菌：以绿脓杆菌占多数（45.9% ，56 / 122 ）；少数为肺炎克雷白杆菌（6.6% ， 8 / 122 ）和流感嗜血杆菌（3.3% ，4 / 122 ） 肺功能改变：绝大多数为中度阻塞性通气障碍, 弥散功能绝大多数正常, 极个别降低 初诊误诊率约76.4% 最常误诊的病种：支气管扩张肺结核肺癌结节病 大环内酯类抗生素治疗绝大部分预后好 中国大陆DPB患者的临床，影像和病理学特征与日本病例相似,8,专业参考,DPB 病因及发病机理,9,专业参考,病因：至今不清 相关因素,DPB同时患有慢性鼻窦炎者占80%以上 DPB呈慢

5、性气道炎症改变 冷凝集试验多阳性及红霉素疗效好，推测与肺炎支原体感染有关,1 感染：,10,专业参考,2 与遗传有关,本病有家族发病倾向 日本人 HLA-B54（人类白细胞抗原BW54）多阳性（63.2%） 韩国人HLA-B55-Cwl-A11 和B62-A11阳性率高, 提示HLA-A11 与疾病有高度相关性 DPB 疾病易感基因位于第6号染色体的HLA-B54和HLA-A11之间 冷凝集效价的升高也被认为与免疫异常有关,强酸烟雾、氯气、溶媒性气体、化学药品和各种粉尘等易致本病,3 刺激性有害气体吸入与大气污染：,11,专业参考,临床表现和有关辅助检查,12,专业参考,临床表现,慢性副鼻窦炎

6、：超过80%的患者有/或曾患慢性副鼻窦炎 有些无症状，影像学显示有副鼻窦炎 慢性咳嗽和较多量的脓痰是常见症状 活动后的呼吸困难：随病情进展逐渐出现 肺部听诊：常可闻及细小湿罗音或哮鸣音，或两者同时存在 低氧血症：由于反复感染，逐渐出现低氧血症 严重者合并高碳酸血症、肺动脉高压、肺心病等 死亡原因：多为慢性呼吸衰竭,13,专业参考,辅 助 检 查,痰菌检查：呼吸道感染致病菌以流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌为常见 血清冷凝集试验(CHA) 效价往往增高 其他实验室检查主要提示慢性非特异性炎症 肺功能及动脉血气检查：肺功能显示明显的气流受限 FEV1/FVC% 往往降低（ 150%预计值） 低氧血症(

7、PaO2 80mmHg),14,专业参考,影像学检查： 1、胸部X 线： 两肺弥漫性分布的颗粒样小结节状阴影，下肺明显 有过度充气 后期出现卷发影和轨道征等支气管扩张表现 2、胸部HRCT： 两肺弥漫分布的小叶中心性颗粒样结节 严重时可出现两下肺为主的囊状支气管扩张 对诊断非常有帮助 3、副鼻窦CT：显示副鼻窦积液、粘膜增厚、窦腔缩小或闭合等,15,专业参考,胸片,16,专业参考,胸部CT,17,专业参考,筛窦炎,上颌窦炎,18,专业参考,诊 断 与 鉴 别 诊 断,19,专业参考,诊断方法,详实的病史 全面的体检 相关的辅助检查 排除其他疾病,20,专业参考,诊断标准,临床诊断标准（日本厚生

8、省1998年第二次修订的临床诊断标准） 必须项目 1 持续咳嗽、咳痰及活动时呼吸困难 2 合并有慢性副鼻窦炎或有既往史 3 胸部X线见两肺弥漫性散在分布的颗粒样结节状阴影或胸部CT 见两肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影参考项目 1 胸部听诊断续性湿罗音 2 FEV1/FVC% 70% 以及低氧血症（PaO2 80mmHg） 3 血清冷凝集试验(CHA)效价增高（1：64以上）确诊：必须项目1，2，3，加上参考项目中的2项以上一般诊断：必须项目1，2，3可疑诊断：必须项目1，2,21,专业参考,病理诊断,大体标本: 肺表面弥漫分布多个细小灰白色结节, 触之有细沙样, 颗粒样不平感 切面可见广泛

9、细支气管为中心的结节,有时可见支气管扩张 显微镜下组织病理学特点: 主要特点: 细支气管和呼吸性细支气管全壁炎 而其他肺组织区域可以完全正常 1 管壁增厚, 淋巴细胞, 浆细胞和组织细胞浸润 2 细支气管管腔狭窄、阻塞 3 肺泡间隔和间质可见泡沫样细胞改变,22,专业参考,鉴别诊断,常易误诊的疾病: 慢支, 肺气肿 支气管扩张 支气管哮喘 粟粒型肺结核 结节病 肺泡细胞癌 肺淋巴管癌病 间质性肺疾病等,23,专业参考,从临床特征上包括病史, 临床表现,肺功能改变等方面容易混淆的疾病,慢性支气管炎，肺气肿 DPB 吸烟史 + - 副鼻窦炎 ？ + X胸片两下肺为主的肺纹理粗乱 两肺弥漫分布的小结

10、节影 HRCT 两下叶为主的肺纹理粗乱 两肺均匀分布的小叶中心 大量低密度含气囊泡或肺大泡 性结节 冷凝集试验 +/- 大多阳性,24,专业参考,HRCT表现的异同,COPD DPB,25,专业参考,支气管扩张 支气管哮喘 DPB 咳痰 大量脓痰 脓痰不突出 可有脓痰 气促 不甚突出 阵发性，明显 持续，进行性加重 副鼻窦炎 可有 少有 多有 X线胸片 两下肺为主的网织 早期无明显异常 弥漫分布的小结节 状或卷发样阴影 晚期同COPD 影 HRCT 两下肺野气道呈囊 可能正常或呈过 均匀分布的小叶中 状或柱状扩张 度充气征 心性结节,26,专业参考,HRCT的异同 支扩 DPB,27,专业参考

11、,X线及CT表现上需要鉴别的疾病,慢支, 肺气肿 支气管扩张 间质性肺疾病：UIP、BOOP、ACIF（airway centered interstitial fibrosis） 粟粒型肺结核 结节病 肺淋巴管癌病 肺泡细胞癌 尘肺 肺泡微石症,28,专业参考,UIP,29,专业参考,粟粒型肺结核,30,专业参考,COP,31,专业参考,ACIF,32,专业参考,ACIF,新近发现了两种DPLD的新成员，即气道中心性肺间质纤维化（airwaycentered interstitial fibrosis，ACIF） 和急性纤维蛋白机化性肺炎(acute fibrinous and organi

12、zing pneumonia，AFOP)。 ACIF的共同特点为: 以慢性咳嗽和缓慢进展的呼吸困难为主要临床表现, 肺功能呈限制性通气功能障碍, 支气管肺泡灌洗液多有淋巴细胞增加, 影像学表现为弥漫性网状结节影，伴气道壁增厚以及周围纤维化,病理表现为以细支气管为中心的间质纤维化；疗效和预后差，治疗以皮质激素为主，加用支气管扩张剂，但效果不佳。大约33%的患者在随访35 年内死亡1,5。,33,专业参考,结节病,34,专业参考,肺泡细胞癌,35,专业参考,肺淋巴管癌病,36,专业参考,肺转移癌 (肺淋巴管癌病),37,专业参考,肺泡微石症,38,专业参考,尘肺,39,专业参考,病理改变主要为沿细

13、支气管分布的炎性病变：,1、DPB： 定位于细支气管和呼吸性细支气管 特点为细支气管全壁炎 突出的变化为管壁肥厚明显 其余部位肺组织结构正常（HRCT上两肺分布均匀） 2、RBILD： 呼吸性细支气管炎症及周围肺泡内大量巨噬细胞聚集 （HRCT上病变以肺门分布为主） 3、外源性过敏性肺泡炎（EAA）：小气道壁及其周围肺组织炎症，较多的淋巴细胞浸润（HRCT上以中上肺野分布为主，有时有过敏史） 4、COP：特点沿着小气道分布，小气道和肺泡腔内大量肉芽组织填充 5、气道中心性肺间质纤维化（airway centered interstitial fibrosis, ACIF）：以呼吸性细支气管为中

14、心的间质性肺纤维化,40,专业参考,诊断难度：不大,影像学改变: 最具特征性。多数病例X线可见两肺弥漫性分布的小结节影, 高分辨CT示结节为小叶中心型（往往是提醒DPB诊断的主要线索来源） 病理变化特点 ：细支气管全壁炎 参考鼻窦炎病史 确立诊断 除外其他易混淆的疾病 其他参考指征可提高诊断的正确性： DLCO正常 血清冷凝集效价升高 协助诊断 HLA- BW54阳性大环内酯类抗生素治疗有效 小叶中心性弥漫性结节对临床诊断最有帮助,41,专业参考,以大环内酯类抗生素为主的综合治疗 大环内酯类抗生素治疗 皮质激素及非甾体类药物的抗炎治疗 其他抗感染药物 氧疗 对症、支持疗法,主要治疗措施,42,

15、专业参考,一、大环内酯类抗生素治疗：以红霉素为例：原则：小剂量（200-600mg/d）、长期用药（至少6个月） 用法: 0.2-0.6g/d, 可分2-3次用, 至少用6月以上； 病情发展的病例可持续用药2年以上；最长有人用至3年以上；平均用药20个月优点：疗效确切，发生菌群交替少缺点：胃肠道副作用,43,专业参考,治疗机制：不甚明了,（1）与其抗炎作用有关和潜在的免疫调节作用有关，与抗感染作用不大相关 证据： 在细菌并未清除的情况下，DPB症状改善 红霉素在痰液和血清中的浓度远远低于主要致病菌的MIC 但这种药物浓度可以抑制铜绿假单胞菌的生物被膜的形成,44,专业参考,红霉素的治疗作用主要来自于其抗炎作用: 一方面提高宿主的防御机制: 1）阻断气道上皮的氯离子通道，减少水和粘液分泌，减少DPB患者的痰量 2）抑制中性粒细胞在炎症部位的聚集和活性：抑制气道上皮细胞分泌IL-8，IL-6和巨噬细胞集落刺激因子，抑制核因子B和活性蛋白1的分泌，抑制中性粒细胞释放LT-B4 、过氧化物和弹性硬蛋白酶 3）抑制末梢血淋巴细胞的增殖和活化,促进单核-巨噬细