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1、医师执业注册申请审核表姓 名： 医师资格 级别： 类别： 医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写申请别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用
2、科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、“执业范围”填写要求：（1）医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构主管部门和卫生行政部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内；（2）因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册
3、机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。12、如填写内容较多，可另加附页。姓 名性 别出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类 别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时 间单 位技术职务证明人身体和健康状况业务水平考核机构名称和培训时间及考核结果其他要说明的问 题申请人签字： 年 月 日考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间及务核结果)印 章负责人： 年 月 日执业机构意见级别：类别：拟聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日执业机构上级主管部门审批意见级别： 类别： 拟聘用科目： 印 章负责人： 年 月 日拟执业机构所在地卫生局意见 印 章负责人： 年 月 日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注
