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1、护理病历对胆囊结石切除术术后病人的护理（外科）【病人资料】赵某，男性，31岁，公务员。 右上腹阵发性绞痛1个半小时入院。1个半小时前，病人突然发生的右上腹绞痛，呈阵发性加剧，同时向右肩或胸背部放射，伴有恶心、呕吐及发热。在门诊诊治，腹痛无减轻，亦无明显加重，收治入院，病来精神、饮食差，二便正常，体重无变化。入院后拟给病人急行胆囊切除手术。既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，子女均健康。生活习惯与自理程度：烟史10年+，生活能自理。心理社会评估：病人情绪低落，心理紧张，对疾病预后缺乏信心、顾虑甚多。 身体评估：T:38.8 P:101次/min R:22次/分 ,BP20.3/13.
2、3kPa（100/60mmHg），发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，体查合作。发育正常，营养中等，皮肤、粘膜较苍白，无出血点，黄染。全身浅表淋巴细胞无肿大。头颅及五官无畸形，耳、鼻无异常分泌物，颈软，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音平稳，心脏不扩大，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。 实验室检查：血常规WBL8.6x10/L、N85.7%、RBC729/L 腹部B超：胆囊内结石约11x6mm, 心电图：正常。 胸片：正常。 入院诊断：急性胆囊炎、胆囊结石。【护理诊断和护理目标】（一）焦虑与环境有变、与对手术的安全和疼痛的畏惧切口有关。 1 诊
3、断依据 (1)主观资料：病人对疾病预后缺乏信心。 (2)客观资料：情绪低落、烦躁。 2 预期目标 术前减轻和消除焦虑心理，积极配合治疗；能采取有效的应对办法。（二）疼痛与炎症刺激、与手术切口有关。 1 诊断依据 (1)主观资料：病人主诉伤口疼痛难忍。 (2)客观资料：手术切口大。 2 预期目标 能忍受疼痛，能够应用放松术有效的缓解疼痛。（三）有体液不足的危险与禁食、发热、出汗、呕吐有关。1诊断依据 （1）主观资料：病人主诉口渴。 （2)客观资料：皮肤弹性差，粘膜干燥、精神委靡，尿量减少。 2 预期目标保持体液平衡，生命生征平稳、不感到口渴 （四) 有感染危险 与炎症有关。 1诊断依据 （1）主
4、观资料;主诉身体发热。 （2）客观资料：体温38.8。 2 预期目标 病人体温正常。 【护理计划表】 护理诊断护理措施理论依据效果评估焦虑1.热情接待病人，介绍主管医师、负责护士、病室环境和有关病房制度。2指导病人通过听音乐、看书、散步及与室友交心的方法以消除或减轻焦虑。3.向病人说明手术的目的，麻醉方式，手术简单过程，增加。及时解决病人的心理问题已熟悉环境术后2天已与人交谈自如，能积极配合治疗和护理。疼痛1.对其宣教疾病起病原因，疼痛来源。2.给予解痉，止痛药物。3.根据医嘱给予抗生素以控制炎症，改善病情3.指导掌握放松术，以减轻疼痛 4.减少大幅度运动。5. 观察切口情况，发现异常，及时处
5、理预防可能出现的病情变化及时掌握病情的发展术后3天疼痛减轻。有体液不足的危险1观察、记录生命体征变化及四肢末梢循环情况，判断有无血容量不足2评估并记录粘膜和皮肤弹性情况3准确记录出入量4监测尿颜色及尿量、尿比重5根据医嘱给予静脉补液6口腔护理，每天2次，防止口腔感染7. 口唇干燥时给予石蜡油涂口唇或喂开水湿润口腔及时解决病人的心理问题预防可能出现的病情变化及时掌握病情的发展生命体征平稳粘膜湿润，皮肤弹性好有感染的危险1遵医嘱给予抗生素、退热剂，并观察记录降温效果2保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15-30分钟，通风时注意保暖3测体温、脉搏，呼吸，每4小时1次；体温突然升高或骤降时，要随时复
6、查并记录；肛温39时，给予物理或药物降温，如冰敷、酒精擦浴、温水擦浴等4保持敷料清洁、干燥出汗过多时，及时更换衣服，并保持床褥清洁、平整5 遵医嘱给予输液、补充电解持体温正常无感染发生治疗过程：入院后急行胆囊除术，术后予对症支持疗法进行治疗。8日后，伤口复原好，生命体征平稳，余无异常。准予出院，门诊随访。出院计划单姓名 赵某 科别 外科 病室 5 床号 24床 住院号 出院小结：患者于2010 年 6 月14日 10时入院，入院时主诉右上腹阵发性绞痛1个半小时，发病以来，疼痛同时向右肩或胸背部放射，伴有恶心、呕吐及发热。在急行胆囊结石切除术后，我们按照胆囊结石切除术术后的标准护理计划和标准教育计划，对其进行整体护理，病情（痊愈），于。 2010 年 6 月 22 日 10 （步行）出院。出院指导：1、 养成良好的饮食习惯，以清淡、易消化、少脂肪为宜，忌暴饮暴食。 2、 使用抗生素预防以减少发病。3、 按医嘱服用胆盐类等物。4、 发现有异常应随时来医院就诊。5、 遵医嘱定期复查。护士签名 谢凤仙 2010 年 6 月 22 日
