《全国医疗卫生系统》

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1、全国医疗卫生系统“三好一满意力活动2011年工作任务分解量化指标按照全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作方案，结合深化医药卫生体制改革、创先争优活动、 “医疗质虽万里行”活动、医院评审、纠正行业不正之风、 治理商业贿赂、文明单位创建、“平安医院”创建和行风评 议等活动具体要求，制定本指标体系。一、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平， 努力做到“服务好”（一）普遍开展预约诊疗服务。全国所有三级甲等综合医院实行多种方式预约诊疗，城市社区卫生服务机构转诊预约的优先诊疗。到 2011年底，城市社区转诊预约占本地门 诊就诊虽的比例达到 20%本地患者复诊预约率达到 50% 其中口腔

2、科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到 60%（二）优化医院门急诊环境和流程。1. 合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程。挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间v 10分钟,2. 推行“先诊疗，后结算”模式。力争达到使用“先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者数10%3. 超声自检查开始到出具结果时间v30分钟。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间V48小时。血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自 检查开始到出具结果时间v 30分钟，生化、凝血、免疫等检 验项目自检查开始到出具结果时间v6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间V4天。术中冰冻病

3、理自送检到出具结果时 30分钟。4. 提供方便快捷的检查结果查询服务。除向患者提供纸 质检查检验结果报告单外，还可以提供现场、电话、短信、 网络查询中至少1项查询方式。（三）广泛开展便民门诊服务。有需求、具备条件的医院应当开展双休日及节假日门诊，充实门诊力虽，延长门诊 时间。（四）推广优质护理服务。1. 优质护理服务覆盖面。全国三级医院全部开展优质护理服务，50知勺三级甲等医院优质护理服务覆盖50加上的病房,40%勺地市级二级医院和 20%勺县级二级医院开展优质护 理服务。争取到2011年底，全国有200所三级医院优质护 理服务覆盖80姒上的病房。至V 2011年6月，原有72所部 级重点联系

4、医院在 80姒上的病房开展优质护理服务；新纳 入的38所部级重点联系医院在 50姒上的病房开展优质护理 服务。到2011年底，110所重点联系医院争取在全院全面推 行优质护理服务。2. 合理配备医院护士数H。全院护士数H能够满足临床护理工作需要，临床一线护士占全院护士比例不低于95%各病房依据护理工作虽和患者病情配置护士，病房实际护床比 A 0.4:1 。3. 护士收入分配与绩效考核相结合。全院护士待遇公平 公正，体现劳动价值，薪酬分配与工作的数虽、质虽、技术 风险、患者满意度相结合，体现多劳多得、优绩优酬。4. 优质护理服务任务落实。落实责任制整体护理。责任护士根据专科特点和患者需要提供优质

5、护理服务，病房每名 责任护士平均负责患者数虽不超过8个。简化护理文件书写，减轻临床护士书写负担。护士每班书写时间不超过30分钟(五) 推进同级医疗机构检查、检验结果互认。在加强医疗质虽控制的基础上，大力推进同级医疗机构 检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费 用。互认项目包括医学检验和医学影像 2大类。1. 临床检验项目主要包括部分稳定性较好，费用较高的 检验项目，出具临床检验报告时必须注明检测方法学和参考 值。互认项目至少要包括：(1) 临床生化至少12项，包括：总蛋白、白蛋白、球 蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、 r-谷氨酰转肽酶、总胆固醇、甘油三酯、高

6、密度脂蛋白胆固 醇、低密度脂蛋白胆固醇。(2) 临床免疫至少5项，包括：甲状腺功能测定、肿瘤标志物(AFR CEA定虽测定)、前列腺特异性抗原(PSA、 丙肝抗体(肝功能异常和术前除外)。(3) 临床微生物：细菌分型。(4) 临床血液、体液及各类涂片细胞学检查。互认检 查结果需做到操作规范，涂片质虽符合要求，诊断明确，临 床无异议。2. 医学影像检查项目主要包括部分稳定性较好，费用较 高的项目，互认项目至少要包括：(1) 普通放射线检查，包括普通平片、CR DR片质 达到甲级。(2) 使用甲、乙类大型医用设备的检查项目，包括PET-CT PET SPECT CT MRI、DSA等，其中涉及的影

7、像资 料应做到检查过程规范、拍摄部位正确完整、影片图像清晰、 质虽可靠、达到诊断要求(具有时效性)。(六) 深入开展“志愿服务在医院”活动。逐步完善志愿服务的管理制度和工作机制，积极探索适合中国国情的志 愿服务新形式、新内容、新模式，促进医患关系和谐。医疗 机构力争达到组织志愿者服务2000人次小时/年。（七）建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保 险制度，认真落实医疗投诉处理办法， 严格执行首诉负责制。 至2011年底，实现医疗纠纷人民调解制度县级以上全覆盖， 二级以上医院100%殳立医患关系办公室或指定部门统一承 担医院投诉管理工作并实行首诉负责制，二级以上医院患者 投诉的按时处理反馈

8、率 90%二、加强质虽管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质虽, 努力做到“质虽好”（一）落实医疗质虽和医疗安全的核心制度。严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危 重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核 心制度，严格落实病历书写基本规范和手术安全核对 制度，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质虽 和医疗安全。三级医院必须达到：1. 法定传染病报告率100%。2. 医疗质虽安全事件报告率A 90%。3. 药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、 特殊治疗履行患者告知率 100%。4. 完成政府指令性任务比例 100%。5. 院内急会诊到位时间V 10分钟。6. 急

9、诊留观时间 48小时。7. 急救物品完好率100%。8. 合格病历率 90%。9. 平均住院日 15天。10. 择期手术患者术前平均住院3天。11. 病床使用率85 93%12. 病床周转次数 19次/年。13. 基础护理合格率 90%。14. 危重患者护理合格率A 90%。15. 医疗器械消毒灭菌合格率 100%。16. 手术安全核查率100%17. 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%18. 普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资 格的本院医师比例A 60%。（二）健全医疗质虽管理与控制体系。各省（区、市）建设覆盖内科、外科、妇产科、儿科等不少于20个常见专业的省级医疗质H

10、控制中心，并开展质控工作。卫生部要求 的常见重点病种病例信息登记比例不低于95%（三）严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用 药、合理治疗。1. 认真落实临床路径，大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质虽管理向科学化、规范化、专业化、精细化 发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。(1) 临床路径管理覆盖范围。 不少于本辖区50%勺三级甲等综合医院，每个医院至少开展10个病种临床路径管理。不少于本辖区20%勺二级甲等综合医院，每个医院至少开展5个病种临床路径管理。(2) 临床路径管理入组比例。各医院对本院实施临床 路径管理的病种，符合进入临床路径标准的患者入组率不低 于50%入组后完

11、成率不低于 70%(3) 质虽管理与控制。效率指标：临床路径管理病种 平均住院日较前缩短或持平。医疗质虽与安全指标：临床路 径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在 住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前 下降或持平；临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持 平。(4) 卫生经济学指标。加强对单病种总费用的监控。 临床路径管理病种单病种总费用增幅较前下降或持平。(5) 门诊人次和住院人次增长率相对稳定合理。门诊和住院均次医药费用增长不高于我国GDP曾长幅度，整体控制在9%以内。2. 落实临床技术操作规范、临床诊疗指南、医疗机构药事管理规定、处方管理办法、抗菌药物临 床

12、应用指导原则等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项整治行动，落实处方点评制度，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。三级医院力争达到：(1) 入出院诊断符合率A 95%。(2) 手术前后诊断符合率A 95%。(3) 临床主要诊断、病理诊断符合率A60%。(4) CT检查阳性率 70%。(5) MRI检查阳性率 70%。(6) 大型X光机检查阳性率 70%。(7) 急危重症抢救成功率A 80%。(8) 治愈好转率 90%。(9) 清洁手术切口甲级愈合率A 97%。(10) 清洁手术切口感染率V 1.5%。(11) 麻醉死亡率 0.02 %。(12) 处方合格率 95%。(13)

13、 医院感染现患率 10%。(14) 医院感染现患调查实查率A96%。(15) 临床化学室间质评全年平均及格(VIS 120)。(16) 血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数 DI 2)。(17) 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以(18)细菌室间质评全年鉴定正确率A80%(19) 药品收入占医疗总收入比例V45%。(20) 三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种。(21) 同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。糖尿病患者所用胰岛素和儿童用药酌情增加。(22) 医疗机构抗菌药物供应目录中三代及四代头胞菌素

14、(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超 过3个品规，氟喳诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不 超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过 5个品种(“- 品两规”)。(23) 医疗机构抗菌药物供应目录调整周期不短于1年 二级以上医院抗菌药物目录每次调整后应当在全院公示(公 示内容至少包括抗菌药物品种、剂型和规格)，并向省级卫 生行政部门备案。(24) 住院患者抗菌药物使用率不超过60%(25) 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%(26) 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。(27) I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过

15、30%(28) 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在 术前30分钟至2小时。(29) I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24小时。(30) 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检 率不低于30%(31) 开展成分输血比例A 85%。(32) 输血适应证合格率 90 %。3. 加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质虽安全和患者权益。建立严格的医疗技术准入和管理制度， 医疗机构开展的二级以上医疗技术准入率100%严格规范心血管介入诊疗技术临床应用行为。医疗机构 应当按照医疗机构操作规范、临床诊疗指南等相关 技术性文件，严格掌握心血管介入诊疗技术适应证。医疗机 构临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总 数的20%冠心病介入治疗患者需置入支架数超过3个，需经本机构心脏外科会诊医师会诊同意后方可实施；医疗机构 未设置心脏外科的，需经心血管内科专业3名及以上副主任医师会诊同意后方可实施。4. 对口支援任务完成率 100%三