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1、精品文章管理组二甲自评反馈按照xx年二甲工作计划，质管部、院办、投诉科于3月31日4月3日在院长xx珍的带领下管理组对我院进行质量大检查，通过查阅二甲材料、现场访谈，详细记录检查结果等方式，根据各职能部门所负责对应条款，有针对性的检查各科室的质量改进情况。对于仍有差距的科室，有重点地帮助指导，现场反馈，并要求限期整改，整体上临床科室较后勤各科室好，具体的检查总结评价分为两类：一类是整体较好的科室、一类是整体较差的科室，把好的科室亮点反馈，差的科室给予指导性建议，并反馈科室存在的共性问题，现将具体情况反馈如下：一、整体较好的科室：质量管理方面表现较好的科室有麻醉手术科、血液肿瘤科、新生儿科、急诊
2、科、神经外科、泌尿外科、皮肤科、胸外科；应知应会方面表现较好的科室有急诊科、门诊部、神经外科、神经内科一、泌尿外科、麻醉科、功能科；投诉方面表现较好的科室有中医内科、麻醉手术科、新生儿科、急诊科、神经外科、内分泌肾病科。（一）、质量管理方面较好的科室亮点展现：麻醉手术科：1、科室材料准备较好。2、科室人员积极性高、迎检意识强。3、访谈科室人员回答较好。血液肿瘤科：1、整体上思路清晰，对职能科室制定的模板理解到位，材料准备齐全。2、访谈科室人员回答较好。新生儿科：1、科主任日常工作痕迹清晰，二甲工作已融入日常工作中。2、材料准备齐全。3、访谈科室人员回答较好。急诊科：1、护士长思路清晰，能把检查
3、材料分类汇总让科室人员学习。2、科室准备材料齐全。3、访谈科室人员积极性高，回答较好。神经外科：1、科室人员积极性高，科室材料准备相对完整。2、访谈科室人员回答较好。泌尿外科：科室材料准备完整。皮肤科：1、能够体现持续改进，不断根据职能科室指导完善材料，充实本科室内容。2、材料准备认真、负责、清晰、完整。3、访谈科室人员回答较好。胸外科：1、最为进步的科室，科室材料从无到有，从不完整到完整。2、科室人员积极性高。3、访谈科室人员回答较好。（二）、应知应会方面较好的科室亮点展现：1、急诊科：应急管理、应知应会学习材料完整，应知应会相关知识材料准备简明扼要，人员掌握较好，亮点：护士长责任心强，思路
4、清晰，学习方法细致、效果好。2、门诊部：应急管理、应知应会材料较完善，文件盒规范统一。亮点：科主任、护士长认识到位，门诊导诊护士对应知应会知识掌握较好，学习效果好。3.神经外科：应急管理、应知应会材料齐全、较完整、规范，全院应知应会相关知识基本知晓。亮点：科室员工精神风貌较好，学习积极性高。4.神经内科一。应急管理、应知应会材料按照院要求基本达到规范，科室人员对全院应知应会相关知识基本知晓。5.泌尿外科。应急管理、应知应会材料较齐全，全院应知应会相关知识基本掌握。主任思路清晰，员工精神风貌较好。6.麻醉科：应急管理、应知应会材料齐全、较完整、规范，全院应知应会相关知识知晓。亮点：主任、护士长思
5、路清晰，科室员工精神风貌较好，学习积极性高。7、功能科。整改成效良好，应急管理、应知应会材料较完整。（三）、投诉方面较好的科室存在的共性问题如下：1、科室材料准备较好，科室人员积极性高、迎检意识强，访谈科室人员回答较好。2、主任、护士长整体思路清晰，对职能科室制定的模板理解到位，材料归档齐整。3、出院患者回访工作认识有所提高，出院患者回访信息录入完整、详实。二、整体较差的科室：骨外科、西保卫科、传染科药房、体检站、东被服、磁共振室、高压氧舱、医保新农合、病理室（二）、较差的科室表现及原因分析骨外科：1、科室负责人思路不清晰，客观原因多。2、材料存放不规范，材料准备不全，未利用科室有利的人力资源
6、。3、科室人员无迎检意识。原因分析：1、科室负责人不够重视，未调动大家的积极性。2、未把二甲纳入实际工作中去。西保卫科：1、科室卫生环境条件差。2、夜间巡逻签字仅有一月份4次无双签名。3、访谈科室人员不良事件相关内容不知晓。4、应急管理、应知应会部分缺学习材料，学习记录。西区保卫室卫生差，环境不整洁，夜间巡逻记录缺科室签字，记录时间残缺不完整。原因分析：1、科室人员不重视。2、职能科室督导少。传染科药房。1、药品破损包装无登记。2、无药品差错登记本。3、检查时科室负责人不在场，值班人员找不到材料。4、提问一名值班人员应知应会掌握不好，药品破损无登记。原因分析：1、认识不到位，未引起重视。2、未
7、能让全科人员人人参与二甲工作。体检站。无二甲相关材料（包括科室质量与安全管理记录本，不良事件管理记录本以及投诉登记本）。原因分析：1、认识不到位，无学习的主动性，认为二甲与我无关，对于不懂的无及时和职能科室沟通。2、职能科室督导较少。东被服：1、材料放臵不规范，检查时东扒西找。2、科室卫生条件差。3、医院相关制度无学习记录。4、材料空缺。原因分析：1、科室重视不够。2、科室无配备电脑相关制度无法从电脑审阅。磁共振室。科室质量与安全管理记录本及不良事件管理记录本均需更换新模板。原因分析：没能根据医院要求改变思路。高压氧舱：1、无科室质量与安全管理记录本及不良事件管理记录本。2、二甲盒标全是手写需
8、更换。3、二甲材料未统一打印。4、应急预案、应知应会缺材料，不够完善。原因分析：1、科室人员不够重视。2、科室未配备打印机。3、职能科室督导较少。医保新农合办。无建立科室质量与安全管理记录本及不良事件管理记录本。原因分析：1、科室人员不够重视。2、职能科室督导少。病理科。应急预案材料不完善，应知应会材料空缺，均缺学习记录、考试、评价，医院精神、院训、院计划思路不清晰。原因分析：1、科室人员不够重视。2、职能科室督导少。（三）整改措施：1.科室负责人应提高认识，带动科室成员的积极性，迎头赶上，针对二甲工作要求，建立二甲条款学习记录本，每次学习有计划、签到、记录，有考核考试，有分析总结，便于规范化
9、学习培训，完善资料。2.科室二甲工作分配到人，强化责任，全院统一规定。所有科室记录本，不能个人保存，要放臵固定位臵、方便检查。3.针对文件盒标识、文档格式不规范的问题，学习执行二甲“等级医院评审档案盒准备要求”及院办oa首页下发的“医院普通文件格式规范（草案）”。三、其他科室存在的共性问题1、对模板理解不透彻，存在科室只看模板，模板中多余的字及内容无删除现象。2、科室正规文件用废纸现象较多，甚至用费用医嘱单打印，严重泄露了患者信息，现规定文件盒内材料可以双面打印，但不能用废纸打印（除试卷外），更不能用费用的医嘱单打印。3、科室负责人不够重视，科室材料准备差，总是找客观原因，科室负责人没有起到带
10、头作用。4、未让全科人员参与二甲工作，材料存放不规范。5、科室环境卫生条件差，特别是电脑桌灰尘多。6、科室质量与安全管理记录本缺签名。7、大部分科室已对保护患者隐私做了培训，大部分科室对保护患者隐私方面做的较好，但个别科室仍不重视，需加强培训，质管部要继续督导。8、应急管理材料不完善，应急预案小组分工不明确，缺紧急情况（节假日及夜间）应急预案。9、应知应会大部分科室学习记录本已按要求逐步规范。全员应知应会个别知识掌握不牢，如“常用医疗卫生法律法规”、“医院宗旨、院训、精神”、岗位职责、科室计划及医院规划等内容，提问一些科室人员存在混淆概念、模糊不清现象，学习效果不好。10、一些科室学习记录本没
11、有责任到人，存在临场找不到的情况。11、文档格式不规范、档案盒盒标不标准，文档格式如字体字号、行距、页面设臵不统一，红头文件没有加盖公章，排版不规范；科室自己准备的材料如制度、职责、学习记录等正式文档用旧纸背面打印，不规范；也存在科室文件没有归类装订的现象。本次自评比上次有了很大进步，通过本次自评对全院各科室进行摸底检查，全院各科室都在行动了，真正做到“以评促改、以评促建”的目的，科室认识性提高，全员参与二甲，人人有责任，但个别科室负责人仍不重视，客观原因多，希望那些落后的科室迎头赶上，让我们的二甲评审一举通过。第二篇：二甲迎评检查反馈t二甲迎评检查反馈（医院服务）一、医务科：1.核心制度和医
12、疗规章制度：应该为最新版，原“滨州医学院附属医院”名称更改为“无棣县人民医院”；2.投诉管理：应设立专门的投诉管理办公室，有专人负责；3.医院回访。应在病人出院后七天才称为“回访”，前置后就不称为“回访”，回访里面包含有投诉的内容，其概念不清。应把回访、随访、投诉、医疗纠纷明确分开；4.医疗安全不良事件上报：其根本原因分析不透，要有根本原因分析；5.医院质量管理架构图：各委员会应在医院质量与安全管理委员会统领下；二、门诊大厅：1.预约挂号及就诊流程应放置于醒目位置；2.挂号收费窗口应设醒目的急诊优先标示；要有专用窗口。3.化验检查应单设收费窗口；4.卫生间无障碍设施；5.轮椅押金单不应有“收费
13、”体现6.发热门诊接诊例数少，无专职人员。7.泻门诊不应与急诊同一通道，应把发热门诊、腹泻门诊整合在一起，成立专门的感染疾病科，有专门的医疗组。8.门诊大厅无专门投诉地点9.要求有地标，楼梯有“小心摔倒”、“防滑”标示三、急诊：1.急诊分诊无专人负责2.急诊抢救室设施布局不合理不利于患者抢救3.农药中毒洗胃设施不符合要求、水缸不卫生且配水温用时较长，应把水缸换成恒温热水器四、神经外科：非计划在手术无医务部盖章或签字五、内分泌科：“十大安全目标”大夫护士不能掌握，操作考核“心肺复苏”护士主角、大夫配角，应大夫主角。第三篇：二甲评审组反馈意见汇总二甲评审组反馈意见汇总席维岳主任组共性问题：1、废弃
14、物管理：生活垃圾使用黑色塑料袋，医疗废弃物使用黄色塑料袋；2、医技科室均未成立质量控制小组，未制定质控计划、流程，对科室质量每月要进行评价、分析、总结；3、医院行政、业务查房、保安巡逻科室要有记录，有整改。检验、影像方面存在的问题：1、开展新项目应进行审批；审批流程：检验科征求临床意见医务科上报卫生行政部门审批报请价格部门定价检验科收集汇总临床意见2、全自动生化分析仪等仪器产生的液体废弃物处理时要进行登记；3、细菌室菌种传承要登记，菌种处理要有记录；4、加强标本移送过程的感染管理；5、科内对各室签字人员应颁发签字授权书；6、报告单审核不合格时要有记录；7、室内质控要进行平评价、分析；8、不能开
15、展的项目要与一家三甲医院签订委托检验协议；9、输血病历中应增加输血过程记录单和输血不良反应记录单（抽调的两份输血病历中内科xx001039号病历无输血知情同意书）；10、加样枪、生化分析仪每年要进行校准，要有质监部门的校准报告或证书。院内感染方面存在的问题：1、院感制度建设不完善，制度缺失严重；2、细菌检测要有计划（分一般部门、重点部门）、有记录、有整改措施等；3、细菌检测、耐药菌检测工作基本停滞。传染病管理方面存在的问题：1、各类传染病防护措施（书面形式制度）；2、传染病职业暴露应急预案、处理流程；3、应急演练要有记录。党锁凤主任组。1、部分制度内容陈旧，需更新；2、各科室急救药品检查无记录（应专人负责，定期对各科室急救药品检查，及时更换及补充）；3、无超药品说明用药的相关之制度及目录；4、抗菌药物使用权限应以正式文件的形式授权具体医师；5、处方书写有缺陷（诊断与用药不符、处方上不显示规格等）；6、病历中长期医嘱有合计x支（系统设置不合理）；7、部分病历临床用药不合理（如：注射用头孢曲松钠、奥硝唑注射液半
