《糖尿病周围神经病变的规范化管理（专业借鉴）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病周围神经病变的规范化管理（专业借鉴）（40页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、糖尿病周围神经病变的规范化管理,杨国庆 解放军总医院内分泌科,1,糖尿病,内 容,糖尿病神经病变分类及机制 糖尿病神经病变的管理 一级预防-DPN筛查及危险因素控制 二级预防-症状控制及策略 三级预防-并发症的预防,2,糖尿病,糖尿病神经病变的定义,ADA定义:Complex syndrome of neurological abnormalities caused by the metabolic and vascular complications of diabetes. 由糖尿病相关的代谢异常和血管并发症导致的神经系统异常的综合征 国际上统一对DPN的简单定义： 排除其他原因导致的糖尿
2、病患者出现末梢神经损伤的症状或体征,3,糖尿病,糖尿病神经病变分型,4,糖尿病,糖尿病神经病变的管理-一级预防（筛查）,5,糖尿病,CDS-DPN筛查流程,6,糖尿病,糖尿病自主神经病变的筛查,Neuroendocrinology 2013;98:267280,7,糖尿病,糖尿病神经病变危险因素, 高血糖 年龄 糖尿病病程 吸烟 高血压 高甘油三酯 肥胖 饮酒 高身高,Deshpande. Phys Therapy 88: 1254-1264, 2008,EURODIAB,8,糖尿病,强化降糖对DPN的效应,9,糖尿病,糖尿病强化治疗对DPN发生和进展的作用,10,糖尿病,DCCT研究中强化治
3、疗组的1型糖尿病患者微血管并发症的发生风险降低,Adapted from Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329:977-986.,11,糖尿病,EDIC 研究DCCT结束后神经病变（
4、MNSI2)的随访（8年）,12,糖尿病,2型糖尿病患者慢性并发症及多因素干预-Steno-2,Diabetologia (2016) 59:22982307,13,糖尿病,Lifestyle Intervention for Pre-Diabetic Neuropathy,Diabetes Care 2006; 29(6): 1294-1299,14,糖尿病,Lifestyle Intervention for Pre-Diabetic Neuropathy,15,糖尿病,运动对DPN症状的控制,Kluding Patricia M, et al. J Diabetes Complicati
5、ons 26; 2012,运动改善神经痛 17例糖尿病 10周有氧运动 神经痛症状改善 表皮内神经纤维分支增加,16,糖尿病,糖尿病神经病变发病机制,17,糖尿病,针对糖尿病神经病变发病机制的治疗,遗传因素 神经缺氧/缺血 氧化应激 多元醇旁路过度活跃 晚期糖化终末产物增加（AGE-AGER-NFkB） 亚麻酸缺乏 蛋白激酶C NGF障碍 免疫异常,- 改善神经缺血/缺氧状态 抗氧化剂-依 达拉奉(Edaravone ）、-硫辛酸（ALA) 醛糖还原酶抑制剂(ARIs) 亚麻酸（g-Linolenic Acid） PKC抑制剂 神经营养因子（neurotrophic factors） 神经内分
6、泌调节药物：神经妥乐平，激素,18,糖尿病,醛糖还原酶抑制剂,托瑞司他（Tolrestat）、 zenarestat、 fidarestat 、epalrestat 机制： 减少山梨醇和果糖蓄积 减轻氧化应激 证据：小样本研究 tolrestat, zenarestat 改善症状 fidarestat : 耐受性好 Eparlestat ：在日本和中国应用 无证据支持其应用,19,糖尿病,抗氧化应激-a-硫辛酸,Meta-Analysis of Individual Neuropathic Symptoms Relative Differences between -Lipoic Acid (
7、600 mg/day i.v.) and Placebo after 3 Weeks,Neuropathy Impairment Score of the Lower Limbs (NIS-LL,Ziegler et al.,Diabetic Med,2004;21:114-21,20,糖尿病,NATHAN 1: 4-Year Study,Ziegler et al., Diabetes Care, 2011; 34: 2054-60,21,糖尿病,改善神经缺血/缺氧状态,血 管紧张素转换酶抑制剂(ACEI） 介 导内皮来源舒张因子(EDRF)的释放和血管内皮依赖的血管舒张 证实可以提高轻微神
8、经病变的电生理评估（非RCT研究） 群多普利提高排神经运动纤维NCV、M波波幅和F波潜伏 短效扩血管剂isosorbide dinitrate：改善糖尿病神经痛症状 前 列腺素E(PGE)：扩 张 血管、减低血液粘稠度、抗血小板聚集；对受损神经功能的恢复也有促进作用 西洛他唑,22,糖尿病,ACEI在DPN治疗中的应用,Lancet. 1998 ;352(9145):1978-81,腓神经电生理学,尺神经电生理,23,糖尿病,Tadalafil increases intraepidermal nerve fiber density in diabetic db/db mice,24,糖尿病,
9、Tadalafil increases intraepidermal nerve fiber density in diabetic db/db mice,PLoS One. 2016 Jul 20;11(7):,25,糖尿病,改善神经营养及促进神经生长,维生素B12-甲钴胺 Benfotiamine：脂溶性维生素B1 rhNGF：神经轴索的修复和再生 胰岛素样生长因子（IGF-1) 神 经营养因子一3(NT-3) 人 肝细胞生长因子(HGF),26,糖尿病,hNGF-Diabetic Neuropathy Study,Neurology 1998;51:695-702,Change in t
10、he Lower Limb NIS With NGF,27,糖尿病,PKC抑制剂-鲁伯斯塔（ ruboxistaurin mesylate）,鲁伯斯塔（ ruboxistaurin mesylate）抑制PKC FDA批准用于治疗中到重度非增殖性糖尿病视网膜病变 在糖尿病肾病治疗的适应症-上市注册试验 症状性PDN-RCT研究结果-,28,糖尿病,Ruboxistaurin for the Treatment of Diabetic PeripheralNeuropathy: A Systematic Review of RandomizedClinical Trials,Diabetes M
11、etab J 2013;37:375-384,29,糖尿病,-亚麻酸（Linolenic acid）与PDN,多中心，随机，双盲，平行组，1年 111 例，GLA 480 mg/day vs 安慰剂 上下肢 MNCV, SNAP, CMAP, 冷热阈值, 感觉, 腱反射, 及肌肉力量的标准测试 1年后所有16项参数均显著改善 ，代谢控制好的有效性更佳 结论：GLA能显著改善DPN的症状和电生理参数,30,糖尿病,基于糖尿病神经病变可能的发病机制的治疗,异常,多羟基化合物通路,化合物,治疗目标,随机临床试验状况,肌醇,亚麻酸合成,氧化应激,神经缺氧,蛋白激酶C,C肽,神经营养作用,长链脂肪酸 代
12、谢,非酶糖基化,醛糖还原酶抑制剂,神经山梨醇,索比尼尔,托瑞司他,泊那司他,唑泊司他,折那司他,利多司他,法地司他,雷尼司他,依帕司他,撤回（不良事件） 撤回（不良事件） 无效 撤回（轻微影响） 撤回（不良事件） 撤回（不良事件） 期临床试验中有效 期临床试验中有效 日本上市,肌醇 亚麻酸 硫辛酸,维生素E,神经肌醇,必需脂肪酸代谢,氧自由基,氧自由基,不确定,撤回（有效性欠佳）,随机临床试验中有效 （研究进行中）,一项随机对照试验中有效,期临床试验中有效 期临床试验中有效 期临床试验正在进行 期临床试验正在进行,期临床试验中有效 无效 无效,撤回,神经血流量,血管扩张神经 ACE抑制剂,前列
13、腺素类似物 PhVEGT基因转录,血管发生,PKC抑制剂 （鲁伯斯塔）,神经血流量 神经血流量,C肽 神经生长因子（NGF） BDNF,神经恢复，生长 神经恢复，生长,左旋肉碱 无效 氨基胍,长链脂肪酸聚集,晚期糖基化终产物 聚集,31,对症治疗：痛性神经病变,恢复抑制性神经递质-GABA 阻断外周神经的敏感性-阻断钠通道 阻断中枢敏感性 在2亚单位调整Ca2+通道,32,DPN的疼痛症状治疗-抗惊厥药,普瑞巴林（ pregabalin ）FDA批准用于PDNP 加巴喷汀（ gabapentin ）: FDA批准用于PDNP 作用机制不明； 耐受性好；有效性与三环类相似； 剂量 900 mg/
14、d to 3600 mg/d 卡马西平（carbamazepine） : 阻断突触前作用；降低兴奋性神经递质的释放 镇痛作用迅速； 50-100mg BID，最大剂量 1200mg/d 苯妥英钠（phenytoin） : 改善疼痛和感觉异常 (100 mg tid) 苯二氮（benzodiazepines）和丙戊酸（ valproic acid）：需RCT 拉莫三嗪 lamotrigine (Lamictal) : 有效；无RCT研究,33,SNRIs类抗抑郁药,去甲肾上腺素和血清素再摄取抑制剂： 马普替林maprotiline ( ludiomil) 曲唑酮(trazodone) : - 有
15、效，缺乏RCT研究 万拉法新（venlafaxine） :副作用小，缺乏RCT研究 度洛西汀（ duloxetine）-FDA批准,34,DPN的疼痛症状治疗-抗抑郁药,三环类抗抑郁药 突触后去甲肾上腺素和血清素的再摄取 最有效；拟胆碱能的副作用(低血压等） 阿米替林或去甲替林 10 mg睡前（到25mg） 单用或与加巴喷汀（gabapentin）联用. 地昔帕明（pertofran）和去甲替林：镇静作用较弱副作用小,35,2017年ADA推荐,Consider either pregabalin or duloxetine as the initial approach in the sym
16、ptomatic treatment for neuropathic pain in diabetes. A Gabapentin may also be used as an effective initial approach, taking into account patients socioeconomic status, comorbidities, and potential drug interactions. B Although not approved by the U.S. Food and Drug Administration, tricyclic antidepressants are also effective for neuropathic pain in diabetes but should be used with caution given the higher risk of serious side effects. B
