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1、不同麻醉方法对老年腹腔镜手术患者术后早期的效果研究腹腔镜手术因其创伤小、恢复快而在临床上逐渐被接受。行腹腔镜手术的老年患者也日益增多， 有研究认为老年患者术后认知功能障碍（post-operation cognitive dysfunction， POCD）发生率较高【1】。POCD发生的机制目前尚未完全阐明， 以往的研究多反映POCD的发生与手术类型和手术大小有关， 与麻醉方法是否有关鲜有报道。本文即比较异丙酚复合舒芬太尼全凭静脉麻醉与七氟醚全凭吸入麻醉对老年腹腔镜手术患者术后早期认知功能的影响， 为临床实践提供参考。1 资料与方法1. 1 一般资料 2013年1月2013年7月， 本院择期
2、全麻下行腹腔镜直肠癌手术患者40例， ASA级， 男23例， 女17例；年龄6072岁， 体重5675 kg。所有患者术前避免使用影响术后认知功能的药物如安定类药物、抗抑郁药、阿托品、东莨菪碱、多巴胺等；同时排除存在精神疾病、视听障碍、文盲、药物依赖及不配合者。将患者随机分为异丙酚复合舒芬太尼全凭静脉麻醉组（A组）和七氟醚全凭吸入麻醉组（B组）， 每组20例。所有参加患者均征得其本人及其家属同意。1. 2 麻醉方法 所有患者常规禁食， 未用术前药， 入室后行深静脉穿刺置管及有创动脉压监测， 常规监测心电图， 脉搏血氧饱和度及呼气末二氧化碳分压。麻醉诱导：咪达唑仑0.1 mg/kg， 丙泊酚1.
3、52.5 mg/kg， 顺苯阿曲库铵0.15 mg/kg， 舒芬太尼0.2 μg/kg静脉注射， 经口行气管插管， 连接麻醉机行机械通气。潮气量810 ml/kg， 吸呼比1：2， 通气频率1012次/min， 吸入氧浓度100%， 维持呼气末二氧化碳分压3545 mmHg。采用A2000脑电监测仪监测BIS值， 维持BIS值4055。麻醉维持：A组采用泵注异丙酚130 μg/（kg-min）、顺苯磺酸阿曲库铵0.12 μg/（kg-min）， 间断静脉注射舒芬太尼。B组采用七氟醚全凭吸入麻醉， 泵注顺苯磺酸阿曲库铵0.12 μg/（kg-min）， 间断静脉注射舒芬太
4、尼。手术结束前30 min停用顺苯磺酸阿曲库铵， 缝皮时停用异丙酚和七氟醚。术毕待患者自主呼吸恢复， 吞咽呛咳反射恢复， 完全清醒后拔除气管导管送回病房。1. 3 观察指标 采用简易智能状态检查表MMSE（Mini-Mental Status Examination）对患者术前1 d、术后第1、2、5天的认知功能进行测试并记录各项临床指标。MMSE评分标准：定向力10分， 即刻回忆力3分， 注意计算力5分， 延迟回忆力3分， 语言能力9分， 总分30分。正常标准为2730分， 0.05）。术后第1天、第2天A、B两组间的MMSE评分亦差异有统计学意义（P0.05）。2. 3 术后第1天、第2天
5、两组患者术后认知功能障碍的比例存在明显差异（P0.05）， 苏醒时间和拔管时间亦差异无统计学意义（P0.05）；A组术后恶心呕吐的发生率为5%， B组为35%， 差异具有统计学意义（P0.05）。3 讨论术后认知功能障碍（POCD）是指术前无精神障碍的患者受围术期各种因素的影响， 术后发生学习与记忆、语言能力、感知、注意力、执行力、抽象思维等方面的紊乱， 是一种可逆的具有波动性的急性精神紊乱综合征【2】。POCD是手术麻醉后出现的中枢神经系统并发症， 也是长期困扰麻醉医师和外科医师的问题。POCD常导致死亡率增加， 康复延迟， 其它并发症增多，住院天数延长和医疗费用增加等【3】。对POCD患者
6、的分析和诊断， 目前应用最多的主观精神心理学测试是MMSE、WAI和WMS。MMSE侧重于大脑功能的认知方面， 排除了情绪和神智异常等因素的影响。其重测信度为0.80%0.99%， 特异性在70%80%， 具有较高的有效性和可行性， 且简便易行。一直是国内外最普及、最常用的POCD筛选量表【4】。本研究即采用此种测试方法。国外学者研究发现， 吸入麻醉药对动物空间学习和记忆能力影响持久【5】。吸入麻醉药可抑制中枢胆碱能系统的功能， 其作用包括抑制乙酰胆碱的释放， 抑制突触体对胆碱的摄取和阻断乙酰胆碱等， 并通过烟碱能系统调节其它神经递质如多巴胺的释放。神经元的烟碱样乙酰胆碱受体较骨骼肌的乙酰胆碱
7、受体对全身麻醉药的敏感性高， 亚麻醉浓度的吸入麻醉药已对受体有明显的抑制作用。由于中枢胆碱能系统的功能随着年龄的增长逐渐降低， 这可能是老年患者采用吸入麻醉更容易发生术后认知功能障碍的原因。本研究的结果亦证实了这一点。本研究结果显示， 全凭静脉麻醉组患者术后恶心呕吐的发生率明显较全凭吸入麻醉组低。恶心呕吐的发生率与POCD的发生是否存在相关性， 因样本数量较小， 尚不能得出结论。综上所述， 在老年患者腹腔镜手术中， 异丙酚复合舒芬太尼全凭静脉麻醉较七氟醚全凭吸入麻醉对术后早期认知功能的影响小。在临床实践中， 可根据患者的具体情况选择合适的麻醉方法。参考文献【1】Dodds C，Allison
8、J. Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patient. Br J Anesth， 2005，99（3）：449-462.【2】Deiner s， J. H. Silverstein. Postoperative delirium cognitive dysfunction. Br J Anesth， 2009，103（1）：41-46.【3】Press Y， Velikiy N， Berzak A， et al. A retrospective analysis of the sentence writing component of the Mini-Mental Status Examination cognitive and affective aspects.Dement Geriatr Cogn Disord， 2012， 33（2-3）：125-131.【4】金永涛.腹腔镜与开腹手术对老年患者术后早期认知功能的影响. 中国医药导报， 2009，6（29）：26-28.
