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1、下 肢 深 静 脉 血 栓 形成,赣南医学院第二附属医院外一科 张国辉,1,医学培训,定义,深静脉血栓形成(DVT）是指血液在深静脉腔内不正常凝结，堵塞静脉腔，导致静脉回流障碍，如未予及时治疗，急性期可并发肺栓塞（可致死）后期可造成慢性深静脉功能不全，影响生活和工作能力（可致残）。全身主干静脉均可发生，尤其多见于下肢。,2,医学培训,下肢静脉解剖,（1） 浅静脉：大隐、小隐静脉 （2）深静脉：胫前、胫后、腘、股浅、股 深、 股总、髂外、髂总静脉 （3）交通静脉：内踝、外踝、大腿 （4）小腿肌肉静脉丛：腓肠肌、比目鱼肌,3,医学培训,病因,（1）血流缓慢 （2）静脉壁损伤 （3）血液高凝状态,4
2、,医学培训,病因,（1） 血流缓慢：可能是造成血栓形成的重要因素。静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，并由于细胞的破坏而释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓的形成。因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢血栓。,5,医学培训,病因,（2）静脉壁损伤 ：正常静脉内皮细胞层提供最佳抗血栓表面。在内皮细胞的覆盖物中，含有大量的肝素，因此它具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附。静脉壁损伤可造成内皮细胞脱落及内膜胶原裸露，引起多种具有生物活性的物质释放，启动内源性凝血系统，导致血小板聚集，粘附，形成血栓。,6,医学培训,病因,（3）血液高凝状
3、态：常见于妊娠，产后或术后，创伤,长期服用激素及避孕药，肿瘤组织裂解产物等，使血小板数量增多，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，导致血管内异常凝结而形成血栓。,7,医学培训,8,医学培训,下肢深静脉血栓,根据病理改变静脉血栓可分型： (1)红血栓或凝固血栓：组成比较均匀，血小板和白细胞散在分布在红细胞和纤维素的胶状块内 (2)白血栓：包括纤维素、成层的血小板和白细胞，只有极少的红细胞 (3)混合血栓：最常见，包含白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部，红血栓或板层状的血栓构成尾部。,9,医学培训,下肢深静脉血栓临床分型,（1）周围型: 髂-股静脉 （2）中央型: 股-小腿深静脉 （
4、3）混合型: 髂-股-小腿深静脉,10,医学培训,11,医学培训,临床分型,（）周围型：也称小腿肌肉静脉丛血栓形成，血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛（阳性）及腓肠肌压痛。,12,医学培训,临床分型,（）中央型：也称髂，股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下全下肢肿胀，髂窝，股三角区有疼痛和压痛， 浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺动脉栓塞，威胁病人生命。,13,医学培训,临床分型,（）混
5、合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成。主要表现为：全下肢明显肿胀，剧痛，股三角区，腘窝，小腿肌层均有压痛，皮肤苍白，常伴有体温升高和脉率加速（股白肿 ）。如病程继续进展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，肢体缺血（股青肿 ）。表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高;如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。,14,医学培训,下肢深静脉血栓形成,中央型 周围型,充盈缺损,15,医学培训,16,医学培训,17,医学培训,下肢深静脉血栓 根据病程演变分型,（1）完全闭塞型：疾病早期，深静脉腔内阻塞，以严重的下肢肿胀和胀痛为特点，伴
6、有广泛的浅静脉扩张，一般无小腿营养障碍性改变。 （2）部分再通型：病程中期，深静脉以闭塞为主，伴有早期再通。此时，肢体肿胀与胀痛减轻，但浅静脉扩张更明显，或呈曲张，可有小腿远端色素沉着出现。 （3）再通型：病程后期，深静脉大部分或完全再通，下肢肿胀减轻但在活动后加重，明显的浅静脉曲张、小腿出现广泛色素沉着和慢性复发性溃疡。,18,医学培训,下肢深静脉血栓形成,完全闭塞型 部分再通型 完全再通型,19,医学培训,检查和诊断,（1）多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT 诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。 （2）螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。,
7、20,医学培训,检查和诊断,（3）MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。 （4）静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值,21,医学培训,治疗,（1）一般处理 （2）抗凝治疗 （3）溶栓治疗 （4）手术治疗,22,医学培训,一般处理,(1)卧床休息:减少因走动使血栓脱落而发生肺栓塞的机会，切忌按摩挤压肿胀的下肢。卧床时间一般在2周左右。 (2)抬高患肢:使患肢超过心脏平面，有利于血液回流，促使肿胀消退。 (3)弹力绷带包扎：2周后使后用弹力绷带包扎患肢，可加快组织消肿，减轻症状
8、。,23,医学培训,抗凝治疗,（1）普通肝素: （2）低分子肝素: （3）华法令:,24,医学培训,普通肝素,用法用量： 起始剂量为80100 U/kg静脉推注，之后以1020 Ukg-1h-1静脉泵入使活化部分凝血活酶时间(APTT)保持在正常值的1.52.5倍。 注意事顼： （1）用药期间应监测出、凝血时间（BT、CT），活化部分凝血活酶时间(APTT) 及血小板计数 。 （2）用药过量可引起血小板减少症及自发性出血，如严重出血可用硫酸鱼精蛋白静注中和，通常1mg鱼精蛋白能中和100单位肝素。,25,医学培训,低分子肝素,用法用量： 每次100 U/kg，皮下注射 ，每12小时1次。 注意
9、事顼： （1） 肾功能不全者慎用 ，有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素 。 （2）出血危险性小，可根据体重调整剂量，不需要监测凝血功能 ，即使在门诊治疗也非常安全。,26,医学培训,华法令,用法用量： 开始时每次口服3mg，每天2次； 注意事顼： （1）治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，23 d后开始监测APTT的国际标准化比值(INR) ，当(INR)稳定在正常值2.03.0并持续24 h后停低分子肝素或普通肝素，继续服用华法林治疗36个月。 （2）用药过量可发生自发性出血，严重者可以用Vik拮抗 。,27,医学培训,抗凝的疗程,（1）对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使
10、用维生素K拮抗剂3个月 ； （2）危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂612个月 ； （3）伴有癌症并首次发生的DVT，应用低分子肝素36个月后，长期使用维生素K拮抗剂 （4）反复发病的DVT患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估,28,医学培训,溶栓治疗,概述： （1）深静脉血栓形成是血小板活化和凝血系统激活的共同结果，血栓不仅由纤维蛋白组成，还含有大量激活的血小板。 （2）传统的溶栓治疗主要是针对凝血过程的最终产物纤维蛋白。 （3）目前的溶栓治疗是将抗血小板药物与溶栓药物联合应用，以加速深静脉血栓的溶解。,29,医学培训,溶栓药物,（1）尿激酶： 尿激酶最为常
11、用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少; 一般首次剂量为4000 U/kg，30 min内静脉推注;维持剂量为60120万U/d，持续23 d，必要时持续57 d。 （2）重组链激酶 ： 溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高 。 （3）重组组织型纤溶酶原激活剂 ： 溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。,30,医学培训,溶栓方法,（1）导管接触性溶栓：（介入放射治疗） 导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓 ；能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少 。 （2）系统性溶栓 ： 经外周静脉全身应用溶栓药物 ，系统溶栓的血栓溶解率较
12、导管接触性溶栓低，但对下肢深静脉血栓早期有一定效果，部分患者能保留深静脉瓣膜功能。,31,医学培训,溶栓注意事项,（1）用药期间注意监测纤维蛋白变化，正常纤维蛋白为 24g/L，若纤维蛋白低于， 152g/L或有出血副反应发生，应予停药。 （2）出血严重者可给予6-氨基己酸对抗纤溶酶的作用。 （3）对于急性期中央型或混合型深静脉血栓形成，在全身情况好、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓 。,32,医学培训,溶栓治疗禁忌征,（1）有脑出血病史 （2）颅内肿瘤 （3）近期（3周内）外科大手术 （4）近期（24周）有活动性内脏出血 （5）近期（24周）重大
13、外伤 （6）有明显的出血倾向及严重的凝血功能障碍,33,医学培训,导管接触性溶栓治疗(介入放射治疗),导管溶栓,溶栓前,溶栓后,溶栓中,34,医学培训,手术治疗,（1）手术取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓 （2）支架置入术 ：导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞，可以提高通畅率，改善治疗效果 （3）下腔静脉滤网置放术：下腔静脉滤器可以预防和减少肺栓塞的发生，长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症,35,医学培训,外科病人DTV的预防,（1）术前预防：术前要了解病人的全身情况和凝血情况,积极纠正贫血、高血压、糖尿病及其他心血管疾病的影响。 （2）术中预防：术中纠正脱水,保持水、电解质平衡,减少术中出血。手术操作轻柔细致,防止不必要的组织损伤,特别注意保护暴露于手术野的血管,以免损伤血管内膜而诱发血栓形成。,36,医学培训,外科病人DTV的预防,（3）术后预防：术后早期下床活动,主动加强下肢功能锻炼，被动按摩下肢以促进血液循环。保持大便通畅,以减少因用力排便、腹压增高而致的下肢静脉回流受阻。加强深呼吸,促进血液回流。重度危险因素者可口服抗血小板聚集药物及抗凝治疗。,37,医学培训,谢 谢 ！,38,医学培训,
