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1、从麻醉到围术期医学 腹腔巨大肿瘤切除术患者的围术期管理,病例介绍,女，27岁，因腹腔巨大肿瘤 拟在全麻下行腹腔巨大肿瘤切除术 T：36.5 P ：70次/分 R：15次/分 BP：115/76mmHg H:165cm W：53kg BMI: 19.47 ECG、凝血功能、肝肾功能正常 实验室检查：血、尿常规，凝血功能，肝肾功能大致正常 腹部CT：腹膜与左肾间巨大软组织肿物，17*11.8*19cm ASA级 ， Mallampati 级，Cardiac function级,讨论,我们的关切问题？ 有什么应对方案？ 如何优化我们的选择？,应对方案,介入栓塞 球囊导管 自体血回收 术前自体血储存(
2、preoperative autologous blood donation ,PAD) 术前急性高容性血液稀释(Acute Hpervolaemic Haemodilution, AHH) 术前急性等容性血液稀释(Acute Normovolaemic Haemodilution, ANH) 术前备血 术中控制性降压,应对方案,介入栓塞 球囊导管 自体血回收 术前自体血储存(preoperative autologous blood donation ,PAD) 术前急性高容性血液稀释(Acute Hpervolaemic Haemodilution, AHH) 术前急性等容性血液稀释(Ac
3、ute Normovolaemic Haemodilution, ANH) 术前备血 术中控制性降压,ANH,定义：在手术主要出血步骤开始前，采集患者一定量自体血液，进行抗凝处理后保存备用。同时输入胶体液或晶体液补充血容量，使血液适度稀释，降低红细胞压积，以减少手术出血时血液有形成份的丢失。然后根据术中失血量及患者情况在术中或术后将自体血回输给患者本人。 回输顺序与采血顺序相反 血细胞比容、凝血因子、血小板浓度最高,ANH,减少围术期成分输血1 对凝血功能无影响2 血液稀释技术可使血液粘度下降，脑微循环得到更为均衡的灌注，减少脑组织的缺血缺氧性损伤 美国心血管麻醉医师协会将ANH作为心脏手术病
4、人血液保护策略3 相较于其他任何类型的血制品/代血制品更符合生理需求4,1. Goldberg J et al. Ann Thorac Surg 2015, 100(5):1581-1587. 2. Guo JR et al.Asian Pac J Cancer Prev 2013, 14(8):4529-4532. 3. Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Fet al. Ann Thorac Surg 2011, 91(3):944-982. 4.孙立新.我们熟悉的内环境.青岛市麻醉学分会.2017,
5、10,28,AHH,定义：通过深麻醉使血管容量得到一定扩张，同时快速补充相当于20%自身血容量的胶体液，使血液稀释，达到减少出血时红细胞丢失量的目的。 缺陷： 与ANH相比，节约用血效力差 麻醉必须达到一定深度，掌控不良可造成心血管意外 稀释效能有限 存在低Hct窗口期，氧供下降引起不良反应,ANH采血量,去脂体重的10-15ml/kg1 全身血容量的10-15%2 (Hb前 Hb目标) /(Hb前 + Hb目标)/2 EBV3 (Hct前-Hct目标) /( Hct前+Hct目标)/2 EBV4 ，采血量15ml/kg5 体重(kg)7% 2 (Hct前 Hct目标) /(Hct前 + Hc
6、t目标)6 EBV=kg系数，男70-75ml/kg ，女60-65ml/kg 采血速度不尽相同，但以HR、IBP、CVP保持平稳为原则,1程桥 等.中国输血杂志2002,10(15):318-319 2Santosa CM et al: Biomed Res Int 2015, 2015:697327 3Wong JC et al. Ann Surg 2002, 235(1):145-151 4 Shrivastava M et al.Asian J Transfus Sci 2015, 9(1):74-77 5姜文强 等.临床麻醉学杂志2005,12(21):829-830 6邓小明 等.
7、现代麻醉学.第四版.87：1825,控制性降压（Controlled Hypotension, CH）,指在全麻手术下期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术等方法，人为的将平均动脉血压（MAP）减低至基础血压的70%，或将MAP减低至50-65mmHg，使手术野出血量随血压降低而减少，不至有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可以迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害 瑞芬太尼复合七氟醚控制性降压 降压平稳迅速，无反跳性高血压1 降低脑氧代谢率，利于脑保护2,1秦钟 等.临床麻醉学杂志2012.2(28):118-121 2 Fukusaki M et al. J Clin
8、Anesth 2000, 12(6):421-426.,应对方案,介入栓塞 球囊导管 自体血回收 术前自体血储存(preoperative autologous blood donation ,PAD) 术前急性高容性血液稀释(Acute Hpervolaemic Haemodilution, AHH) 术前急性等容性血液稀释(Acute Normovolaemic Haemodilution, ANH) 术中控制性降压 术前备血,病例介绍,入室后，BP115/76mmHg，HR70次/min，SpO2100% 右侧卧位，硬膜外穿刺并置管，穿刺间隙T10-11 麻醉诱导：长托宁0.5mg、依托
9、咪酯25mg、舒芬太尼10ug、罗库溴铵40mg,可视喉镜下ID=7.0加强型气管插管置入 麻醉维持：七氟醚吸入，右美托咪定、瑞芬太尼、丙泊酚泵注 右桡动脉穿刺并置管，右颈内静脉穿刺并置管 PCA：尼松180mg+羟考酮10mg+右美托咪定100ug,ANH采血量,EBV=kg系数，60ml/kg 3180ml 去脂体重的10-15ml/kg1 530-795ml 全身血容量的10-15%2 318-477ml (Hb前 Hb目标) /(Hb前 + Hb目标)/2 EBV3 555ml (Hct前-Hct目标) /( Hct前+Hct目标)/2 EBV4 ，采血量15ml/kg5 932ml
10、体重(kg)7% 2 (Hct前 Hct目标) /(Hct前 + Hct目标)6 1.09ml,1程桥 等.中国输血杂志2002,10(15):318-319 2Santosa CM et al: Biomed Res Int 2015, 2015:697327 3Wong JC et al. Ann Surg 2002, 235(1):145-151 4 Shrivastava M et al.Asian J Transfus Sci 2015, 9(1):74-77 5姜文强 等.临床麻醉学杂志2005,12(21):829-830 6邓小明 等.现代麻醉学.第四版.87：1825,ANH
11、CH,计划采血600ml，采血速度60-80ml/min1 静脉以同等速度输注万汶700ml 调整瑞芬太尼泵注速率和七氟醚吸入浓度CH 采血前：Hb 13.1 g/L Hct 40.3% 采血后：Hb 9.6 g/L Hct 28.5%,1Licker M et al. Anaesthesia 2004, 59(2):108-115.,麻醉学科如果能够以解决围术期患者的问题为已任，不管这些问题是外科、麻醉或者患者本身引起的，那么麻醉学科就会有地位。 熊利泽 麻醉学分会主任委员 麻醉科医生需要关注手术患者的预后，这是从麻醉学到围术期医学发展的关键点。 王月兰 山东省医学会麻醉学分会主任委员,小结,重视麻醉学科在围术期医学中的作用 完善术前访视，警惕术后可能的不良事件，37.86g/L(40-55g/L) 关注病人术后转归，麻醉学到围术期医学的核心要求 超前镇痛的完善，肋间神经阻滞,THANKS,延时符,谢谢聆听与指导,汇报人：董瑞 青岛市市立医院东院区 麻醉科,
