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1、开展病种质量管理提高医疗服务水平,卫生部卫医发（2008）27号医院管理评价指南2008版和卫生部卫医发（2008） 28号2008年-2010年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案文件中都将“开展重点病种质量控制”与“急性心肌梗死（AMI）质量控制”等列入重点的工作。,二九年五月七日卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知中要求：各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局开展单病种质量控制。文件中指出：单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施。并参照实行中国医院协会制定的急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，脑梗死，
2、髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术等6个单病种质量控制指标。,两个概念 重点病种? 单病种?,我国卫生部2002年1月1日起要求全国统一使用ICD10。 最新的国际疾病分类数据库ICD10，包括疾病名称记录近一万条。主要包括ICD10代码、附加码、疾病名称、疾病统计编码及拼音码。以Microsoft Excel格式编缉，可挂接或转换成其他形式数据库。,六个单病种的ICD-10编码 （一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9） （二）心力衰竭（ICD-10 I50） （三）肺炎-住院（ICD-10 J13-J15，J18） （四）脑梗死（ICD-10 I6
3、3） （五）髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54） （六）冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1）,单病种质量管理的意义 单病种的诊治过程都不单一 能反映环节质量（支持和配合） 能规范医疗行为取得最佳疗效 能反映学科的医疗质量和水平 能反映整体医疗质量和水平 能排序各医院之间可比较， 能易查找原因提高诊治水平,单病种质量管理标准制定依据,流行病学依据,我国心血管疾病流行概况,我国最新心脏性猝死流行病学调查结果揭晓,由阜外心血管病医院心律失常研究中心和卫生部心血管病防治研究中心合作开展的流行病学调查监测时间从2005年
4、7月1日至2006年6月30日。监测总人数共计678718人，总死亡人数为2983例。 研究显示，SCD发生率平均为41.84例/10万人，在北京市、广州市、盂县和克拉玛依市，SCD分别占总死亡的13.4%、8.5%、7.7%和8.3%,美国心脏病学会杂志（J Am Coll Cardiol 2009，54(12): 1110）。,该调查首次得出中国心脏性猝死（SCD）发生率为41.84例/10万人。若以13亿人口推算，我国SCD总人数高达54.4万例/年，位居全球各国之首。,年龄调整卒中发病率,A 高收入国家 B 低收入国家,Lancet Neurol 2009; 8: 35569,15,结
5、论,过去40年间全球卒中发病率差别加大，高收入国家卒中发病率减少42，低或中等收入国家增加100。 从2000年到2008年，中低等收入国家卒中的发生首次超过高收入国家20。 对于中低收入国家控制卒中应该列入政府工作日程了。,16,Lancet Neurol 2009; 8: 35569,骨关节炎的流行病学,地点普查人数 骨关节炎 发病率 上海1345113% 汕头204010.8% 北京206338.7% 78.5%(60岁),发病年龄：中年以后多发,Felson 报告：80岁 膝OA7.0%11.2% 放射学27.4%43.7% Butter 报告：X线诊断率 60岁 6.2%21.6%4
6、2.0%,循证医学的依据,1971年，在Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services中明确提出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。” -疗效与效益，健康服务中的随想,1972年英国流行病学家Archie Cochrane（1909-1988） 指出整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，呼吁医学界应系统地总结和传播RCT的证据，将其用于指导临床实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。,1979年，进一步提
7、出“应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论。” 1987年，Cochrane等根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率的30-50%，从而成为RCT和SR方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。,1989年一项震惊整个医学界的研究 (英国医生Iain Chalmers 经过10年的努力，1989年完成，在产科使用的226种方法，经临床试验证明:),Of 226 maneuvers in obstetrics ,循证医学是有意识
8、地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。 .the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. (Sackett, 1996),什么是循证医学? (Evidence Based Medicine，EBM) ？,（ 1）EBM的方法和原理正在成为发达国家政府卫生部门制定疾病指南的可靠参考依据；已应用：临床医疗、护理、预防、卫生经济、卫生决策、医疗质量促进、医疗保
9、险、医疗教育等在内的一切医疗卫生领域。人们开始把它自觉地当作一个科学的方法来使用。,（2）英国、澳大利亚、美国等发达国家的医师在实践EBM中，产生了 Evidence-Based Surgery、Evidence-Based Internal Medicine、Evidence-Based Gynecology 美国国家医院质量激励示范项目 美国心脏病学会(ACC);美国心脏学会(AHA); 美国联合评审委员会(JCAHO); 欧洲心脏病学会(ESC) 急性心肌梗死诊断和治疗指南() 中国脑血管疾病防治指南(卫生部2007) 各专业委员会的规范 卫生部各种技术规范,各国专业组织关于CAP指南,
10、ATS/IDSA（美国）: CAP guidelines 2007 Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Thoracic Society (ATS) Primarily for use by emergency medicine physicians, hospitalists, and primary care practitioners ERS/ESCMID（欧洲）: LRTI guidelines 2005 JRS（日本）: CAP guidelines 2005 中国：呼吸病分会CAP指南 200
11、6,开展单病种质量控制的国际背景,单病种管理研究起源于80年代初，美国耶鲁大学卫生保健中心十年的研究于1976年完成了著名的疾病诊断相关分类法（DRGs），主要应用目的是对医院进行“合理”的费用偿付进行管理，是一种住院病人病例的医疗费用偿付标准体系，将医疗费用管理成为医疗质量管理的核心内容。,自上个世纪80年代至今，经过近30余年的大量医院管理实证研究显示，如果对病种管理仅仅是为了控制医疗费用，而忽略医生和医院的利益，就可能降低医疗质量，因为大多数医生和医院的经济收入都没有与其提供的医疗服务质量相挂钩，这样也就形成一个无经济激励机制的“质量”管理体系。 这种以“医疗费用管理成为医疗质量管理的核
12、心内容”的管理体系，实际上阻碍了医疗服务质量的提高。,美国政府及行业评审部门一方面加强对医院管理体系的监控和评审内容，同时也推出用经济激励方法促进医疗质量提高。 2003年美国开始进行的医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的首项医院质量激励（HQID）示范工程。,它确定了国家普遍认可的临床医疗程序和评价方法，这些标准化的程序和评价方法是经循证医学证明与提高医疗质量有关。涉及的病种：急性心肌梗塞、心力衰竭、肺炎、膝与髋关节置换术、冠状动脉搭桥术等疾病。据2006年CMS的总结报告证明，从数据中可以确认经济激励措施已经有效地促进了医院服务质量提高了11%,2006 年CMS报告实施二年的结果,20
13、06 年CMS报告实施二年的结果,2006 年CMS报告实施二年的结果,2006 年CMS报告实施二年的结果,单病种质量包络分析 单病种数据包络分析前面提到不同的病种平均住院日相差较大，故采用20002007年各医院8种疾病的加权平均住院日统计分析。可看出八各病种的平均住院日都在下降。但由于地区差异、管理方式、技术条件等不同。经单病种数据包络分析各医院结果不同。 以每年各医院的对应疾病的存活率（1-死亡人数/病人数）作为输出，以病人平均费用（住院费+药费）以及平均住院日为输入。详细的分析结果如下。,十六家医院八个单病种分析,绝大多数医院（ADEFGHIJKLMP）的平均住院日呈显著下降趋势。,
14、20002007年各医院8种疾病的加权平均住院日统计分析,各医院急性脑出血综合分析,以平均住院日、费用为输入，以存活率为输出，我们对所有8种疾病8年的数据进行了DEA分析。在此，以急性脑出血为例。,2000年,2007年,2000年 2007年,急性脑出血效率从2000年到2007年的得分走向图,2000与2007年 各医院急性脑出血 平均住院日、 费用与死亡率变化,2000年平均住院日、 费用与死亡率分布较分散； 2007年分布集中,各医院急性脑出血综合分析,最佳的治疗是在尽可能保证最低的死亡率的前提下，住院天数和费用尽可能的低。各医院在这三个参数的空间中从2000年到2007年的位置如下列
15、图所示，越靠近矩形下面居中的角的医院越优秀，越靠近其对角的医院越有差距。显然，I医院综合表现最出色，其死亡率最低，虽然2000年-2003年其平均住院天数比较大，但其平均住院天数逐年下降，到2007年，其死亡率、平均住院日以及费用在所有医院中均达到最优。另外，表现比较好的医院有AC，值的一提的是AI医院的急性脑出血病人例数也比较高。,2006年在卫生部医政司的指导和支持下，深入学习国际上质量管理先进理念与方法，开始尝试我国单病种质量管理评价的新模式，旨在通过选择代表医院医疗核心质量管理和监控的部分病种进行评价，促进医院从医疗管理体系中进行系统的持续改进。 为此选择危害大的常见病、多发病的病种，
16、“急性心肌梗死、社区获得性肺炎、髋与膝关节置换”等过程质量评价标准等内容，取得大量的质量信息。,2007年在上年度单病种质量指标基础上，再次邀请专家讨论进行修订与完善，以权威的指南（包含以循证医学的结论）为依据，拟定了四个病种“急性心肌梗塞、心力衰竭、社区获得性肺炎、缺血性卒中/脑梗塞”、二项手术“髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术”的过程质量为主的评价指标进行再试评，初步展现了各医院在同一层次上横向比较结果。是将结构质量、过程质量、结果质量三者连贯进行的评价模式，将医疗过程中的质量评价放在首位，用以证据为基础的临床业绩评价。通过医院自查自评与行业复核评价：,卫生部卫医发（2008）27号医院管理评价指南2008版和卫生部卫医发（2008） 28号2008年-2010年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理 年活动方案文件中都将“开展重点病种质量控制”与“急性心肌梗死（AMI）质 量控制”等列入重点的工作。,六个单病种 医疗质量评价核心指标,55,医疗 质量评价 核心指标,体现核心质量保
