食管癌和肺癌术后乳糜胸的治疗和护理中的障碍分析 乳糜胸是食管癌和肺癌切除术术后少见的井发症，其发生率很低，文献报道，食管癌术后乳糜胸发生率为0.4%～2.6%，肺癌约为0.1%～1.5%【1】本研究共收录了第四军医大学唐都医院胸腔外科于2007年3月～2012年12月19例食管癌和肺癌术后并发乳糜胸患者，经过对症治疗及护理后均痊愈出院，现将护理体会报道如下 1 资料与方法 1.1一般资料 本组19例患者男13例，女6例；年龄43～72岁，平均56.3岁其中食管癌患者16例，部位：食管上段癌2例，中段癌13例，下段癌1例：手术方式：主动脉弓上吻合10例，主动脉弓下吻合1例，颈部吻合2例肺癌患者3例，其中右上肺癌2例，右下肺癌1例；3例肺癌均行纵隔淋巴结清扫出现乳糜胸的时间为术后2～7d，平均3.8d临床症状表现为不同程度的胸闷、气促、呼吸困难，患侧呼吸音减低，下胸部叩诊浊音胸片提示不同程度的胸腔积液胸腔引流量>1000ml/d 12例，600～900ml/d 5例，300～500ml/d 2例 1.2治疗方法及结果 5例出现乳糜胸后因胸腔引流量大观察3～5d后行手术治疗，1例经保守治疗2w效果欠佳后行手术治疗，13例采用禁食、胸腔引流、营养支持等保守治疗。
所有患者经对症治疗和护理后痊愈出院 2 护理 2.1密切观察病情 胸科手术术后并发乳糜胸的典型表现是胸腔引流量明显增加，几乎所有的乳糜胸都表现为术后出现稻草色或奶油色胸液，引流量可达500～2000ml/d早期呈血清样液体，后期则呈混浊或乳白色，出现典型乳糜样胸水乳糜胸患者常因胸腔积液而出现胸闷、呼吸困难等症状因此胸部手术术后，应注意密切观察胸腔引流液的量、性状，询问患者的自觉症状，如有无胸闷、气促胸腔引流液持续增多，24h胸腔积液量达到或超过500ml，或减少后又增多，呈淡红色或黄色，与活动性出血不符，须将异常情况及时汇报给医生由于食管癌术后早期禁食，所以出现典型乳糜胸的几率不大，一般发生在术后2～15d而肺癌术后早期即可进食，乳糜胸出现较早，一般发生在术后1～7d，且胸水呈典型乳白色或粉红色 2.2胸腔闭式引流的护理 2.2.1引流量的观察 胸腔引流量是决定乳糜胸治疗方案的重要因素一般认为胸腔引流量>1500ml/d超过3d应果断手术，特别是食管癌术后乳糜胸，因患者营养状况差，且多为胸导管主干损伤，保守治愈机会相对较少胸腔引流量1500ml/d，于第1次手术后3～5d再次手术治疗；1例胸水引流量在600～1000ml/d，经保守治疗2w后无减少趋势，改行手术治疗。
13例患者胸腔引流量<800ml/d均采用保守治疗痊愈 2.2.2胸腔引流管堵塞和逆行感染的预防 保持胸腔引流管的通畅引流对乳糜胸的治疗有重要而积极的意义持续通畅的引流可减轻乳糜液对肺的压迫，使肺重新膨胀封闭胸腔，闭合胸导管及分支为此，应当妥善固定引流管，保持引流管通畅协助及指导患者翻身、活动，注意管道有无受压、曲折及脱出应当注意长管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽定期以离心方向挤捏胸腔引流管，可以有效防止引流管阻塞由于胸液中含有大量血浆及脂肪组织，是细菌良好的培养基，为防止感染，要及时更换引流瓶，并严格无菌操作 2.2.3胸腔引流管拔管指征及护理 胸腔引流量连续2d，<50ml/d，进食流质后引流量无增多，听诊双肺呼吸音清晰，胸片显示肺复张良好，无胸腔积液，可以拔除胸腔引流管拔管后密切观察患者呼吸频率、节律，注意有无胸闷、气促、呼吸困难等症状【2】本组6例手术后7～9d拔除胸引管，13例保守治疗7～12d后拔除胸腔引流管，拔管后均未出现异常情况 2.3营养支持 由于引流液中含有大量营养物质，术后的应激状态使患者处于高代谢状态，故充足的营养支持显得尤为重要采用全胃肠外营养是较为理想的营养支持方式。
2.4心理护理 乳糜胸患者体质虚弱，加之术后全身管道多、活动不便，会造成患者情绪低落而较长时间的禁食部分患者不理解，会产生抵触情绪，此时应加强巡房，做好解释工作 2.5基础护理 肿瘤患者普遍存在体质较差，免疫功能低下，再加上长期应用抗生素预防真菌感染尤为重要病情危重者用2%～4%碳酸氢钠行口腔护理，病情稳定者协助刷牙后予2%～4%碳酸氢钠漱口；由于患者大多存在低蛋白血症、水肿，抵抗力低下，因此，应保持卧位舒适、床单整洁，协助翻身，防止压疮的发生 3 讨论 乳糜胸是胸外科手术后严重并发症之一，尤其以食道癌手术为多见胸外科术后并发乳糜胸主要有以下原因：①胸导管壁薄且与食管伴行，特别在主动脉弓附近关系密切，易受损伤；②胸导管解剖变异较多，即使手术中远离胸导管走形的操作亦有被损伤的可能；③胸导管与淋巴系统之间有交通支，术中广泛清扫淋巴结，可能损伤交通支及淋巴管；④晚期肺及食管肿瘤常易浸润周围组织而发生粘连，病变越广泛粘连越重，发生乳糜胸的机会则越大【1】 食管癌与肺癌术后乳糜胸在诊断上也存在不同的特点由于食管癌术后一段时间内禁食，所以出现典型乳糜的几率并不大乳糜胸的诊断主要根据临床表现，以及胸水的量。
苏丹Ⅲ染色阳性则提供有力的证据，但阴性也不能除外乳糜胸由于肺癌术后早期即鼓励患者进食，所以乳糜胸按发生的早，胸水常呈红色或白色较典型的乳糜样【3】 术后发生乳糜胸，胸导管通常充盈不够、手术结扎时不易辨认、且局部组织水肿质地较脆，容易受到手术损伤而且胸导管有时有多分支，所以，我们主张结扎胸导管时，于低位将降主动脉与奇静脉间组织整块结扎多数学者反对食管术中预防性结扎胸导管，因为结扎也可引起切割、损伤或漏扎的情况；而且胸导管本身也有一定生理功能 医生及护士应密切关注术后引流量的大小以及每天引流量增减情况，这是是否决定手术治疗的重要依据正确的禁食时间及饮食方案是治疗效果的保证，应加强禁食期间静脉营养护理同时需做好基础护理工作，辅以心理指导，以促使患者早日康复 参考文献： 【1】潘文标，曹子昂，顾旭东，等.胸外科术后乳糜胸的诊断和治疗.现代医学，2010，38（5）：550-552. 【2】刘成枝，吴文秀.乳糜胸7例观察与护理体会.医学理论与实践，2011，24（16）：1979-1980.。