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1、医院感染管理质量考核标准项目考核内容考核细则检查结果扣分（一）制度 建设与学习1、科室医院感染管理制度、符合院感控制工作流程。 与医院感染有关的资料齐全。2、每月组织一次学习并有签名，有记录。3、定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施， 有记录。查看资料一项不合要求扣1分（二）医院院 感监测1、各项监测达标2、紫外线灯管使用、登记规范。（三）无菌原则严格执行无菌原则与操作规程1、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及 非无幽物品分区存放、标识清楚，无幽包干燥、外 观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在 24小时内使用， 在容器外注明开瓶时间，消毒液
2、现配先用。3、 药物现配先用，注射器中的无菌药液不得超过2小 时，无幽菊液开启 24小时内使用，注明开启时间。4、酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间， 瓶盖严密。在有效期内使用。5、进入治疗室必须穿工作衣、戴工作帽，在治疗台前 处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，戴无菌手套。7、一次性物品不得重复使用，一次性火幽物品存放在实地查看，一项不合要求扣 1分。清洁干燥的区域，已去除夕卜包装的火幽物品需入柜 内或带盖容器中。8、临床科室使用前应认真检查，如有过期、失效、产 品不洁净、外包装破损等不得使用。（四）消毒隔离严格执仃消可隔离制度，防止交叉感染。1
3、、治疗室、换药室等每日消毒，记录规范，紫外线灯 管清洁，每周用75%酒精擦拭并记录。2、各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。3、治疗室、治疗车等执行一人一针一管一带一洗手。4、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速 干手消毒剂）。5、吸氧管一人一用，氧气湿化瓶每日更换消毒，面罩 （鼻导管）清洁。6、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾 化器用后水槽及雾化罐干燥放置。7、冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放 个人物品。8、病房病人被服清洁无污迹。9、按要求进行床单元终末消毒处理，不在病房走廊清 点污被服。10、拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处 理，晾干备用，容
4、器清洁。11、科至取少应设 间隔离病至,感染患者应在住院患 者一览表中、病历夹上有隔离标识，感染与非感染患者 分室安置；严格执行相关制度和隔离措施。实地查看，查看记录，一项不合要求扣 1 分。（五）标准预防1、工作人员了解标准防护的主要内容。2、工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。3、工作人员掌握洗手指征，执行六部洗手法。手卫生 依从性及正确率均达标。4、规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。5、工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处 理。现场查看， 现场考核， 每项次不 合格扣1 分。（六）医疗废物处理医疗废物按相关制度进行分类收集，标识清楚，桶身清洁，每日由专人回收。垃按规定存放圾袋、利器盒使 用规范，专物专用。1、多重耐药菌感染、传染性病人或疑似传染病人的生 活垃圾和医疗废物应放入双层有警示标识的黄色专 用包装袋内，严密封口转运。2、分类、存放、运送、交接等环下规氾。3、登记本记录规范，无漏项、代签字等，医疗废物登记本保存期至少 3年。4、对患有或疑似传染病产妇的胎盘按医疗废物处置。5、医疗废物不得混入生活垃圾。严禁转让买卖医疗废 物。查看病例， 提问，一项 不合要求 扣1分。
