最新急性心梗诊疗规范汇编

《最新急性心梗诊疗规范汇编》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新急性心梗诊疗规范汇编（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、急性心肌梗死急性心肌梗死为冠心病严重类型。冠状动脉粥样硬化由于斑块的突然破裂、血栓的急剧 形成造成管腔的急性闭塞，血流被阻断，而侧支循环未充分建立，在此基础上，使心肌严重 而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。主要原因是冠状动脉粥样斑块破波， 管腔内血栓形成，粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，心肌 缺血时间过长发生坏死。在一些诱因的作用下更易发生，如休克、脱水、出血、外科手术或 严重心律失常，致心排血量降低，冠状动脉灌流量锐减；重体力活动，情绪过分激动或血压 剧升，使得左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血 明显不足。病理改变

2、为冠状动脉粥样硬化病变伴血栓形成，血管腔完全闭塞；心肌呈凝固性 坏死，心肌问质充血、水肿，伴多量炎症细胞浸润，以后坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌 溶灶，随后渐有肉芽组织形成。【临床表现】1. 先兆半数以上患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痈等前 驱症状，其中以新发生心绞痈和原有心绞痈加重最为突出，心绞痈发作较以前频繁，硝酸甘 油疗效差，应警惕心梗的可能。2. 症状(1) 疼痈。最先出现，多发生于活晨，疼痈部位和性质与心绞痈相同。但程度重，持续时 间长，超过20分钟至数小时，休息或硝酸甘油无效，可伴濒死感，少数人早期就迅速出现心 源性休克或急性肺水肿。 全身症状。发热

3、、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热多在疼痈发生后2448小时后出现，体温多在38C左右。(3) 胃肠道症状。恶心，呕吐和上腹胀痈，重者有呃逆。(4) 心律失常。多发生在起病12周内，以24小时内最常见。室性心律失常最多，尤其 是室性期前收缩；在广泛前壁心肌梗死时，易发生室性快速心律失常。下壁心肌梗死常发生房室传导阻滞。(5) 低血压和休克。休克多在起病后数小时至 1周内发生，多为心源性。(6) 心力衰竭。主要是急性左心衰竭。3. 体征(1) 心脏体征。心界扩大、心尖部第一心音减弱、可出现第四心音奔马律，多在23天有心包摩擦音。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音，可有各种心律失

4、常。(2) 血压降低。主要是容量不足和左心功能不全。【诊断要点】1 .心电图，特征性改变有 Q波心梗的心电图特点：(1) 坏死区出现病理Q波，在面向透壁心肌坏死区导联出现。损伤区ST段弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现。(3) 缺血区T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。 背向心梗区R波增高，ST段压低和T波直立并增高。以上改变在相邻的二个导联出现可以诊断心肌梗死其定位方法是：II、III、aVF为下壁导联；I、aVL为高侧壁；V1-V3为前间壁；V1-V5为广泛前壁；V7-V9为正后壁；V3R-V5叫 右心室。2. 心肌酶谱，cTnI或cTnT、CK CK-MB GO

5、T LD册高。cTnI或cTnT起病34小时 后升高,2448小时内恢复正常；CK-M歌4小时内增高,34d恢复正常。增高时间最长 者为LDH持续12周。其中cTnI或cTnT的增高是诊断心肌梗死的敏感指标。3. 血象，白细胞增多，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉加快。4. 超声心动图，可在缺血损伤数分钟内发现阶段性室壁运动障碍，有助于心肌梗死早期 诊断，对疑诊主动脉夹层、心包炎及肺动脉栓塞的鉴别诊断具有特殊价值。【治疗与预防】1. 监护和一般治疗(1) 休息卧床休息1周，床边轻度活动，保持环境安静。流质饮食。 吸氧(2L/minx 6小时)鼻管面罩吸氧。(3)观察生命体征，持续心

6、电监测，对心电图，血压，心率，心律和呼 吸监测至少5-7天，必要时监测毛细血管压和静脉压。(4)维持静脉通道。2. 解除疼痈常用药物：(1)哌替噬肌注或吗啡皮下注射，最好和阿托品合用。(2)轻者可用可待因或罂粟碱。(3)硝酸甘油或硝酸异山梨酯，舌下含服或静脉滴注，注意心率加快和低血压。3. 心肌血流重建一旦确诊为心肌梗死，只要发病在15分钟12小时内，均应首选并尽快开始实施再灌注 治疗包括溶栓或急诊冠脉介入手术 (PCI)。给予口服阿司匹林300mg顺服，氯匹格$ 300mg/ 顿服，并给予低分子肝素6000单位皮下注射；以做好心肌血流重建再灌注治疗的准备工作。(1)溶解血栓疗法常用尿激酶15

7、0万U 30分钟内滴完，还可用链激酶，组织型纤维蛋白 溶酶原激活剂。溶栓治疗的指征有：AMI患者来院距发病V 6小时，最佳V 2小时)；不能进行冠状动 脉介入手术；溶栓再通指征：心电图太高的 ST段于2小时内回降 50%胸痈2小时内基本消失； 2小时内出现再灌注性心律失常；血活 CK-MEB峰值提前出现（14小时内），间接判断 血栓溶解，或根据冠状动脉造影直接判断。（2）经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PCI）对于基层医院应尽快将病人送往大的有条件 的中心医院进行急诊PCI,其血管开通和血运重建、疗效远高于药物溶栓。急诊PCI治疗的指征有：高危TEMI患者，如心源性休克或合并心力衰竭（killip

8、 m级）； 溶栓禁忌者（有出血或颅内出血风险）；来院较晚者（发病3小时）；疑诊为非ST段抬高的心 肌梗死者。4. 常规药物治疗：包括：硝酸酯类药物持续静脉滴注，适用于 AMI并发心衰、高血压和持续缺血者；阿司 匹林、6受体阻滞剂无禁忌时常规使用；ACEI适合于前壁AMI伴肺淤血、LVEF4班的患者； ARB则适于不能耐受ACEI并发有心力衰竭和LVEF3次）；抗焦虑剂和通便剂应为 AMI患者的常规用药。5. 消除心律失常（1）室性期前收缩或室性心动过速用利多卡因 50mg-100m驴脉注射，而后1-3mg/min静 脉滴注，也可以使用胺碘酮静脉滴注和口服。（2）心室颔动时，采用非同步直流电除颔

9、，药物治疗室性心动过速不满意时，及早用同 步直流电复律。（3）缓慢的赛性心律可用阿托品静注。（4）U、ID度房室传导阻滞宜用临时人工心脏起搏器。（5）室上性心律失常药物不能用洋地黄，维拉帕米控制时，用同步直流电复律或用抗快 速心律失常的起搏治疗。（6）控制休克1）补充血容量：右室梗塞，中心静脉压升高不一定是补充血容量的禁忌；2）应用升压药以多巴胺为主 3-5 k g/ （kg - min）;3）应用血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油等，仅在合并左心功能不全时使用，不能造成血 压进一步降低。4）其他对症治疗，纠正酸中蠹保护肾功能，应用糖皮质激素。6. 治疗心力衰竭 急性肺水肿治疗措施有：吸氧、吗啡、速

10、尿、硝酸酯、多巴胺 （DP）、 多巴酚丁胺（DOBg日ACEI等。梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂， 右室梗塞慎 用利尿剂和血管扩张剂。7. 其他治疗(1) 应尽早使用6受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂，对前壁心梗伴交感神经亢进， 可防止梗阻范围扩大和心室重构。(2) 极化液疗法 氯化钾，胰岛素，葡萄糖配制而成，促进心肌摄取和代谢葡萄糖。(3) 抗凝疗法。8. 恢复期处理恢复后，进行康复治疗，逐步作适当的体育锻炼。9. 并发症的处理(1) 机械并发症包括室间隔穿孔、乳头肌断裂和心脏游离壁破裂等在积极保证血流动力学稳定时，应尽快行外科手术治疗。(2) 体循环栓塞抗凝和抗血小板治疗。

11、(3) 心室壁瘤 稳定一月后手术切除或同时作主动脉冠状动脉旁路移植手术。10. 右心室心肌梗死的处理(1) 低血压无左心衰时宜扩张血容量，无效时用正性肌力药。(2) 不宜用利尿剂急性心肌梗死有较高的死亡率在良好的治疗条件下在 15%如在90分钟内有效的血流重 建治疗(PCI)后死亡率可降至4%心肌梗死后所引起的心衰和心律失常是造成病人长期预 后不良的重要原因，所以尽可能减少梗死面积是治疗的关键。同时对所有心肌梗死的病人应 进行有效的二级预防，其措施归纳为 A、B、C、D E五个方面：A-阿司匹林(抗血小板)； B- 6受体阻滞剂和控制好血压；C-控制血脂和戒烟；D-饮食控制和治疗糖尿病；E-冠心病教 育和适当有计划的运动。