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1、姓名性别照片（1寸白底彩照）出生年月年 月身份证号文化程度身体状况单位全称单位电话个人手机个人电话通讯地址邮编申请作业类别。电工作业。焊接与热切割作业。高处作业。其他申请作业项目O低压电工作业 O高压电工作业 。熔化焊接与热切割作业 。钎焊作业。登高架设作业 。高处安装、维护、拆除作业 。其他初次领证日期年月日上次复审日期年 月日证书编号原发证机关申请人从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。请申请人根据上述内容，在右边空格填写“有”或“否”。本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。签名：日期：年 月日单站见（当前复审周期内有多项工作经历的
2、，各单位意见分别附后）：同志（身份证号： ） 持有特种作业操作证，自 年月至今在从事该特种作业操作证相对应工作，严格遵守有关安全生产法律法规，没有发生安全生产事故，同意其申请 延长复审时间。单位印章：年月日请选择证书送达方式（请在。上打V ）:。自取。邮寄（到付）邮寄地址：邮政编码：收件人：联系方式：本申请 需递交 的材料 清单：1. 一张江门市特种作业操作证延长复审时间申请表（张贴一张12. 一张申请人特种作业操作证复印件（需出示原件核对）。3. 一张申请人身份证复印件（需出示原件核对）。寸白底彩照）。填表时间:年 月 日填表时间：xxxx 年xx月xx日姓名张三性别男粘贴照片（1寸白底彩照
3、）出生年月xxxx年xx月身份证号xxxxxxxxxxxxxxxxxx文化程度初中身体状况合格单位全称江门市xx有限公司（没有 工作单位的，填“无”）单位电话0750-xxxxxxx（没有丁作单 位的，留空）个人手机xxxxxxxxxxx个人电话0750-xxxxxxx通讯地址江门市xx区xx街道邮编xxxxxx申请作业类别。电工作业 。焊接与热切割作业。高处作业 V7其他制冷与空调作业申请作业项目O低压电工作业 O高压电工作业 。熔化焊接与热切割作业 。钎焊作业 。登高 架设作业。高处安装、维护、拆除作业 /其他制冷与空调设备安装修理作业_初次领证日期按证面填写上次复审日期xxxx年x月x日
4、证书编 号按证面填写原发证 机关按证面填写申请人从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监k、, 一，,.否察部门监督检查的情形。请申请人根据上述内容，在右边空格填写“有”或“否”。本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。签名：（手写签名）日期：xxxx年xx月xx日单站见（当前复审周期内有多项工作经历的，各单位意见分别附后）（属地村（居）委会或安全监管部门或申请人工作单位息见）：张二同志（身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxx ）持有制冷与空调设备安装修理作 业（注：此处应与“申请作业项目”栏一致）特种作业操作证，自xxxx年xx月（此处的时间应在上次复
5、审时间之前）至今在我辖区内/本单位从事该特种作业操作证相对应工作，严格遵守有关安全生产法律法规，没有发生安全生产事故，同意其申请 延长复审时间。单位印章：（印章）xxxx 年 xx 月 xx 日请选择证书送达方式（请在。上打 V ）：（注：此处必须选择一项）。自取/邮寄（到付）邮奇地址：江门市xx区xx街道邮政编码：xxxxxx收件人： 张二联系方式: xxxxxxxxxxx本申请需递交的材料1. 一张江门市特种作业操作证延长复审时间申请表（张贴一张1寸白底彩照）。2. 一张申请人特种作业操作证复印件（需出示原件核对）。3. 一张申请人身份证复印件（需出示原件核对）。清单:备注：1. 模板中标红色的为必填项，蓝色为非必填项，绿色为备注。2. “申请作业类另叭“申请作业项目”项应与特种作业人员安全技 术培训考核管理规定附件特种作业目录中的名称一致，该两项多选无效。
