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1、No. _科技成果评价申请表成 果 名 称：完 成 单 位：申请评价单位： (盖章)申请评价日期： 年 月 日组织评价单位受理日期： 经办人： (签字)科 技 成 果中 文 名 称限 35 个汉字 所属技术领域 （ ）1、电子信息 2、软件 3、航空航天 4、光机电一体化 5、生物、医药和医疗器械 6、新材料 7、新能源与高效节能 8、环境保护 9、地球、空间与海洋 10、核应用技术 11、农业研究起始时间 研究终止时间单位名称单位性质 （ ） 1、独立科研机构 2、大专院校 3、企业 4、个人法人代表 电话联 系 人 电话 1、 2、 邮政编码 联系邮箱申请评价单位通信地址任 务 来 源 (
2、 ) 1-国家计划； 2-省部计划； 3-计划外成果有无密级 ( ) 0-无； 1-有 密 级 ( ) 1-秘密； 2-机密； 3-绝密内容简介内容简介技术资料目录主 要 研 制 人 员 名 单序号 姓名 性别 出生年月 技术职称 文化程度 (学位) 工作单位 对成果创造性贡献123456 789101112131415注：主要研制人员超过 15 人可加附页申请评价单位意见领导签字（盖章） 组织评价单位意见经办人：（盖章）填 写 说 明1 科技成果评价申请表：本表规格为标准 A4 纸，竖装。必须打印或铅印，字体为 4 号字。2成果名称：由成果完成单位填写。3完成单位：指承担该项目主要研制任务的
3、单位。由二个以上单位共同完成时，原则按技术任务书或技术合同中研制单位的顺序由第一完成单位填写，如有变化，填写前，完成单位必须协商一致。4申请评价单位：由成果完成单位填写，名称必须与单位公章完全一致。二个以上单位完成的，原则由计划任务书或合同书中第一承担单位提出申请，如有变化，在提出申请评价之前，各完成单位必须协商一致。5. 申请评价日期：由成果完成单位填写，并以申请评价单位盖章日期为准。6组织评价单位受理日期：指申请评价单位将本评价申请表送达申请组织评价单位的日期，由经办人填写并签字。7申请表中的“科技成果名称”必须填写全称，并与封面上的科技成果名称完全一致。8研究起始时间：是指该项成果开始研
4、究或开发的时间，应以计划任务书或合同、协议书上的时间为准。9研究终止时间：是指该成果最终完成的时间。10申请评价单位：（1）单位名称：即封面上的申请评价单位。（2）单位属性：是指成果第一完成单位属于哪一类。（3）联系人：是指申请评价单位的该项成果的技术负责人。（4）通信地址：指评价申请单位的通信地址。11任务来源：是指该项目隶属于哪个计划，请在括号中选填 1.2.3.即可。12成果有无密级：根据国家有关科技保密的规定，确定该项目是否有密级。13密级：根据国家有关科技保密的规定而确定的密级。该项目如无密级此栏可不填，如有密级请在括号内选填 1.2.3.即可。14内容简介：应包括如下内容：（1）任
5、务来源：计划项目应写清计划名称及其编号；自选项目可介绍项目背景。（2）应用领域和技术原理。（3）性能指标（写明计划任务书或合同书要求的主要性能指标和实际达到的性能指标）。（4）与国内外同类技术比较。（5）成果的创造性、先进性。（6）作用意义（直接经济效益和社会意义） 。（7）推广应用的范围、条件和前景以及存在的问题和改进意见。15技术资料目录：是按照规定应由申请评价单位提供的主要文件和技术资料。16主要研究人员：由成果完成单位根据研究人员对成果的创造性贡献大小顺序填写。并应得到所有完成单位的认可。17申请评价单位意见：由申请评价单位填写，经领导签字后，加盖单位公章。18组织评价单位意见：由组织评价单位填写，由经办人签字并加盖单位公章。
