《视频喉镜在气道管理中的应用-薛富善-会议讲Word精选》由会员分享，可在线阅读，更多相关《视频喉镜在气道管理中的应用-薛富善-会议讲Word精选（25页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、视频喉镜在气道管理中应用的进展中国医学科学院 中国协和医科大学 整形外科医院麻醉科薛富善摘要 视频喉镜是能够提供上呼吸道间接视野的新型气管插管设备。在困难气道管理处理方面，与直接喉镜相比，视频喉镜能够改善声门显露的Cormack-Lehane分级，并能在较短时间内达到相同或更高的气管插管成功率。尽管视频喉镜可获得非常好的声门显露，但是应用视频喉镜时插入和推进气管导管有时可发生失败。根据麻醉医师需要处理的情况，每一特定设备的特征均具有优、缺点。到目前为止，尚无确切证据表明在正常或困难气道患者视频喉镜应取代直接喉镜。一、引言根据美国麻醉医师协会的资料，麻醉相关损伤的一个重要原因就是无法进行气管插管
2、和保证气道安全。在这些病例中，85%患者的最终结局是死亡或脑损伤1。在困难气管插管患者，非致命性并发症的罹患率也明显增高。据报道，普通人群中困难气管插管的发生率大约是1.153.8%，而气管插管失败则更为少见（0.130.3%）2。据估计，全世界每年有多达600名患者是死于气管插管期间发生的并发症3。 这些事实已经推进了几种替代技术的发展，例如通过气管插管喉罩通气道（intubating laryngeal mask airway）实施气管插管、应用不同的喉镜片、应用弹性橡胶引导管（gum-elastic bougies）或插管芯、逆行导引气管插管、盲探经口或经鼻气管插管、各种硬质光导纤维喉镜
3、技术和可曲光导纤维支气管镜引导气管插管等。然而，许多技术具有重要的缺点，例如操作复杂、可靠性低、价格高和可用性差等。另外，由于一些方法不能观察气管导管通过声门时的情况，所以属于盲探技术。视频喉镜是含有微型视频摄像机的新型气管插管装置，能够使操作者间接显露声门。视频喉镜的设计与传统喉镜相似，从而使熟练掌握直接喉镜操作的临床医师无需任何特殊训练就能成功应用它们4。目前已经生产出几种具有不同规格、不同用户界面和不同几何形状的视频喉镜。每一特定设备的自身特点使它在不同情况下各具优、缺点。本文的目的是对有关间接硬质视频喉镜的文献进行专题回顾，并讨论它们在气道管理中的临床作用。二、视频喉镜的类型本文所介绍
4、视频喉镜的具体特征和特点见表1。（一）带有标准Macintosh镜片的视频喉镜这些视频喉镜均带有与标准喉镜相同的喉镜片，不同之处在于视频喉镜的喉镜片中包含有摄像机。采用标准的直接喉镜技术将视频喉镜插入口腔，然后操作者在屏幕上可看到放大的上呼吸道图像。由于Storz视频喉镜喉镜片的弯曲度类似于Macintosh喉镜，所以操作者能够将其作为直接观察解剖结构的备选方案。Storz视频喉镜的这个特征在视频技术失败或镜头上存在分泌物时可能有用5。目前有两种不同的Storz视频喉镜，较老的V-Mac视频喉镜是由喉镜、液晶屏幕、光源和摄像机控制单元组成。镜柄内安装有摄像机，一个短的纤维光束从镜柄引出并进入喉
5、镜片上的金属管。纤维光缆和摄像机电缆是从镜柄顶部穿出，分别连接光源和摄像机控制单元。监视器通常是放置在患者胸部上方，以允许操作者在一条轴线上工作和观察6。最新的C-Mac视频喉镜仅由两部分组成：喉镜和监视器，两者通过一根电缆相连接。因此，与V-Mac视频喉镜相比，C-Mac视频喉镜更便于携带和更坚固耐用，并且价格更便宜。（二）带有成角喉镜片的视频喉镜除了更加弯曲的喉镜片之外，这些视频喉镜类似于常规喉镜。增大的喉镜片弯曲可使操作者无法看见喉镜片前端的气道结构，只能由摄像机来显示。将它们插入口腔中间（无需移位舌体），沿腭和咽后部下滑，直到它们前端插入会厌谷或会厌后方（如果会厌掩盖了声门）。然后，将
6、带有插管芯的预弯曲气管导管向声门推送。当气管导管前端到达声门口时，由助手将拔出插管芯，并将气管导管向下推送进入气管4,7。由于带成角喉镜片的视频喉镜不需要将三条轴线（口、咽和气管）对合成一条直线，并且气管导管的插入需要绕过喉镜片的“成角”，所以操作者需要将气管导管前端预先弯曲成60的角，以便与喉镜片的弯曲度相匹配4,7。为了帮助获得正确的气管导管弯曲角度，目前已经有几种市售辅助器材，例如GlideRite硬质插管芯， Parker Flex-It定向插管芯和Endoflex气管导管等。1Glidescope视频喉镜（Glidescope video-laryngoscopes） 目前已经有三种
7、Glidescope视频喉镜可供临床使用：原始Glidescope、Glidescope Cobalt和Glidescope Ranger视频喉镜。原始Glidescope视频喉镜为重复使用型，包括塑料镜柄、中间60成角的弯曲喉镜片和安装在喉镜片下方中部的摄像机，图像是通过安装在移动支架上的监视器显示。Glidescope视频喉镜包括有多个加热元件组成的非常有效的防雾机制，因此在困难情况下图像仍可保持清晰4,7。Glidescope Cobalt视频喉镜是原始Glidescope视频喉镜的一次性使用改良型式，由镜柄、视频杵、一次性使用透明塑料喉镜片（stat）和柔和光监视器组成。视频杵可插入一
8、次性使用透明塑料喉镜片内。在一次性使用透明塑料喉镜片插入口腔后，再将Glidescope Cobalt视频喉镜的镜柄连接在喉镜片上。Glidescope Ranger视频喉镜是原始Glidescope视频喉镜的便携式、袖珍型、电池供电的改进型式，带有一个反式反射屏幕（trans-reflective screen），允许操作者在明亮的阳光下使用。Glidescope Ranger视频喉镜是专门为军事或院前急救应用而设计的8。2McGrath系列5视频喉镜（McGrath Series 5 video-laryngoscope） McGrath系列5视频喉镜包括三个主要部分：镜柄、摄像机杆和喉镜
9、片。镜柄包含有一节为设备提供电源的电池。监视器是装配在镜柄顶端，这允许操作者同时关注患者的脸部和监视器屏幕。摄像机杆的长度能够根据不同体型的患者进行调整。McGrath系列5视频喉镜的喉镜片是一次性使用，并且能够完全覆盖摄像机杆，这样镜柄或摄像机的任何部分均不会与患者的口腔相接触9,10。（三）带有气管导管引导通道的视频喉镜这些装置是解剖结构形状，通过一个引导通道将气管导管对向声门。将气管导管预先装在引导通道中，在中线将视频喉镜插入口腔，无需将舌体移向一侧，缓慢推进视频喉镜直至看到会厌。然后，将喉镜片前端放置在会厌后方，直接将会厌提起，这样即可显露声门11。将声门定位在监视器中央非常重要。然后
10、，通过引导通道将气管导管插入气管内12。Pentax气道镜（Pentax Airway Scope，Pentax-AWS）是由一次性喉镜片、带有摄像机的成像导管和监视器组成13。透明喉镜片（PBlade）是与上呼吸道解剖相匹配的弯曲形状。由于成像导管是被插入到透明喉镜片内，所以能够避免口腔污染。透明喉镜片还包含有两个平行排列在成像导管一旁的管道。主管道是容纳气管导管，并可接受外径为8.511 mm的气管导管。第二个管道是用作吸引和应用局部麻醉的通路。监视器装配在镜柄顶部，并具有广阔的视角11。Pentax-AWS的一个缺点就由成雾所致的图象不清。据厂商介绍，该情况并不常见，因为摄像机受透明喉镜
11、片的保护，并且摄像机灯光可轻微加热透明喉镜片13。通过应用防雾液或使用前将透明喉镜片浸泡于温水中，可减少成雾所致的图象不清14。（四）光学喉镜Airtraq光学喉镜具有与Pentax-AWS喉镜片相似的解剖形状喉镜片，其包括有两个平行通道：光学通道和放置气管导管的引导通道。图像是被传送到近端的取景器。通过取景物镜可以看到喉和气管导管前端15。Airtraq光学喉镜的喉镜片前端设计有加热元件。Airtraq光学喉镜的光源应该在使用前1min打开，以加热物镜防止雾气形成。三、学习容易对于执业麻醉医师来讲，V-Mac视频喉镜的学习曲线非常短。Kaplan等6证明，先前无V-Mac视频喉镜应用经验的麻
12、醉医师，使用该喉镜可达到99.6%的气管插管成功率。由于V-Mac视频喉镜与Macintosh喉镜的相似性，所以具有使用直接喉镜经验的操作者在学习使用V-Mac视频喉镜时不会遇到任何困难。对于操作者来讲，唯一的挑战是熟悉监视器上的图像，并满意地协调眼与手的配合。根据一项前瞻性随机交叉研究，37名初学者发现使用V-Mac视频喉镜实施气管插管较Macintosh喉镜更易成功16。Nouruzi-Sedeh等17证明，无经验的操作者达到熟练应用Glidescope视频喉镜仅需几次气管插管经历即可，相比之下应用直接喉镜达到90%气管插管成功率的学习曲线则需要练习4756名患者。由于Glidescope
13、视频喉镜与直接喉镜具有许多共同的特征，所以经验丰富的麻醉医师无需进行任何特殊培训即可成功应用Glidescope视频喉镜。先前无Glidescope视频喉镜使用经验的麻醉医师，采用Glidescope视频喉镜实施气管插管可达到100%的成功率，并且97%的患者中是在首次尝试时获得气管插管成功18。另外，不熟悉Glidescope视频喉镜应用的麻醉医师在模拟困难气道的人体模型上发现，与Macintosh喉镜相比，应用Glidescope视频喉镜实施气管插管更易成功19。初学者和有经验的麻醉医师均可熟练使用Pentax-AWS。初学者20和经验丰富的麻醉医师21在人体模型研究中均发现，应用Pent
14、ax-AWS实施气管插管较Macintosh喉镜更容易。一项前瞻性随机队列研究显示，Pentax-AWS可缩短无经验操作者的气管插管时间，并降低气管插管失败的发生率。因此，与Macintosh喉镜相比，Pentax-AWS较所需的操作技能较少22。在模拟正常和困难气道情形下对Pentax-AWS和Glidescope视频喉镜进行比较，新手操作者发现应用Pentax-AWS实施气管插管更容易23。无经验的气管插管操作者可非常容易地使用Airtraq光学喉镜。Airtraq光学喉镜具有一个快速的学习曲线，并且新手操作者发现在经过基本训练之后，使用Airtraq光学喉镜实施气管插管较Macintos
15、h喉镜更容易15,24,25。两个人体模型研究表明，医疗辅助人员应用视频喉镜实施气管插管较Macintosh喉镜更容易26,27。由于医院外甚至医院内紧急气管插通常是由无经验的操作者实施，所以应用视频喉镜有望提高成功气管插管的可能性。四、在正常和困难气道方面的临床表现视频喉镜能够极大地改善喉部的显露，其提供的图像优于在直接喉镜下获得的图像。与Macintosh喉镜相比，Storz V-Mac视频喉镜可提供更好的喉部视图（表2）。在83.5%应用Macintosh喉镜显露喉部困难的患者，Storz视频喉镜可提供更好的喉显露5。由于Glidescope视频喉镜的设计旨在提供“拐角视野（look a
16、round the corner）”的优势”，所以Glidescope视频喉镜可将直接喉镜显露中的C/L分级级或级喉视野改善为C/L分级级或级（表3）。应用McGrath视频喉镜获得的喉视野C/L分级类似于直接喉镜或较直接喉镜更好（表4）。在一组至少具有两项与直接喉镜显露视野差相关标准的患者，应用McGrath视频喉镜获得的喉显露视野均为C/L分级级和级10。与Macintosh喉镜相比，Pentax-AWS可显著改善声门显露（表5）。所有在使用直接喉镜显露时喉视野为C/L分级级和级的患者，在应用Pentax-AWS显露时均转变成为了C/L分级级或级。表6列出了应用视频喉镜与传统Macintosh喉镜时的气管插管成功率和时间。然而，改善的喉显露视
