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1、基于中学生心理健康在线调研问卷本问卷旨在了解同学们的近期心理状况，请大家务必根据自己的实际情况认真、如实填写和选择！ 您好，这是我们精心设计的一份问卷，我们真诚希望听取您的意见和建议，以便将来给您带来更好的服务！ Q1. 你是（单选题） Q2. 您所在的年级是？（单选题） Q3. 您的家居住地是？（单选题） Q4. 你的姓名:（填空题） Q5. 你的班级（数字即可，如“3”代表3班）（填空题） Q6. 你近期有没有因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率低下等，觉得学习压力增大而难以承受?（单选题） 基本没有 有一点 有，比较严重 Q7. 你近期有没有与父母发生冲突?（单选题） 基本没有
2、 有一点冲突，但不严重 有，很严重 Q8. 你近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而受到严重打击?（单选题） 没有 有，打击不大 有，打击严重 Q9. 你近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张?（单选题） 没有 有时会有冲突，但不严重 有严重冲突，关系紧张 Q10. 你最近有没有遭到他人欺辱?（单选题） 基本没有 有一点，但不严重 有，很严重 Q11. 你家里近期有没有出现经济困难问题?（单选题） 没有 有一点，但不严重 有，很严重 Q12. 你近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击?（单选题） 没有 有，但受到的打击不严重 有，受到的打击很严重 Q13. 你近期有没有患上重大
3、疾病?（单选题） 没有 近期身体欠佳，但不严重 近期患上严重疾病 Q14. 你近期会不会认为自己一无是处、没有存在的价值?（单选题） 不会 有时会这么认为 经常会这么认为 Q15. 你近期有没有表现出冲动失控的言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等)?（单选题） 没有 似乎有一点 有，表现得非常明显 Q16. 你近期有没有故意伤害自己的身体?（单选题） 没有 似乎有一点 有，表现得非常明显 Q17. 你近期有没有睡眠困难(如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡)?（单选题） 没有 有一点 有，表现得非常明显 Q18. 你近期有没有表达过自杀的想法或计划?（单选题） 没有 有，偶尔一两
4、次 有，经常会表达 Q19. 你近期有没有无故与亲朋好友告别?（单选题） 没有 有，偶尔一两次 有，最近多次发生 Q20. 你近期有没有对以往感兴趣的娱乐活动突然丧失兴趣?（单选题） 没有 似乎有一点 有，表现得非常明显 Q21. 你近期有没有“自己的问题无法解决、无人帮助”的感觉?（单选题） 没有这种感觉 有时会有这种感觉 有，最近常常有这种感觉 Q22. 你近期有没有“自己被周围人孤立和嫌弃”的感觉?（单选题） 没有这种感觉 有时会有这种感觉 有，最近常常有这种感觉 Q23. 你近期有没有觉得自己反应迟钝，难以和他人有效交流?（单选题） 没有这种感觉 有时会有这种感觉 有，最近常常有这种感觉 Q24. 你感到有人关心爱护你吗?（单选题） 经常感到 偶然感到 从来没感到 Q25. 你感到有人能够帮助你吗?（单选题） 经常感到 偶然感到 从来没感到 Q26. 一旦你在这个世界上消失，你觉得自己有没有难以放下的人或事情?（单选题） 有，很强烈 有，但是不强烈 从来没有 Q27. 你觉得在这个世界上有没有值得自己留恋的东西?（单选题） 有，我真的非常留恋 有，但是我可以放得下 基本没有 感谢您百忙中抽出几分钟时间对我们工作的支持，您的回答对我们起到至关的重要！
