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1、谈住院医疗费用的漏洞与控制2300字 摘要:本文首先阐述了住院医疗费存在的漏洞及问题,其次,从认真执行政策,努力维护医、保、患三方的利益;实时跟踪稽查;完善结算办法;实行量化考核等几个方面对如何控制住院医疗费用提出了自己的看法和建议,具有一定的参考价值。 关键词:住院医疗费用 漏洞 控制加强医疗费用控制,保持统筹基金收支平衡,是摆在各地医疗保险经办机构面前的一个重要课题,也是一项长期的任务。医疗费用控制效果的好坏,直接关系到医疗保险制度改革的成败。各医疗保险经办机构要通过不断改进和完善管理办法,加大监督检查力度,解决好医疗费用控制问题,增强医疗保险的医疗保障和抗风险能力。一、住院医疗费存在的漏
2、洞及问题(1)医保经办机构监管难度大定点医院在医疗服务中存在违规现象也比较严重,而且方式多样化。有的医院不按物价规定,超标准收费、分解收费及自定诊疗项目收费的现象普遍存在;有的医院诊疗行为不规范,如对病人进行不必要的检查,滥用营养支持药及高档抗生素等;有的医院在医疗服务中诱导病人盲目高档次医疗消费,产生大量不必要的经济负担,等等。这些不合理因素造成了医疗费用的过快增长,统筹基金浪费严重,同时也加重了参保职工个人的负担。而医保经办机构对定点医院的医疗服务行为的合理性、规范性、科学性很难进行评判和监管。(2)参保人员自觉、不自觉地钻政策空子有的参保人员小病大养、无病保养,故意延长住院时间,有的冒名
3、顶替住院、挂名住院、二次返回住院,有的超时超量购药,特检特治等多种投机方式钻医保政策的空子,造成医保统筹基金的流失与浪费,直接影响到医疗保险的正常运转。(3)医疗卫生和药品流通体制改革相对滞后,医药费用居高不下医疗与科技进步密切相关,医疗科技的进步直接作用是拉动医疗费用增高,既加重了参保职工的负担,也增加了医保基金的支出。总的来说,医疗保险的进口是一个相对稳定的绝对额,出口却是一个受多方面影响不断膨胀的变数,提高征缴比例、缴费基数,单位和参保人员承受能力都有限,况且必须受经济发展、工资增长的制约,但职工的基本医疗需求必须得到保障,这不仅是政府职责,还是医保部门、医院共同的职责,唯一的办法是把不
4、断膨胀的变数出口变为有节制,并与医疗保险费进口相平衡的出口,变医院的被动执行医疗保险政策为医院加强自律,主动、自觉执行政策。二、控制住院医疗费用的对策针对医患双方在住院医疗费用控制方面暴露出的一些重点问题,要在实践中逐步摸索有效的管理办法及措施。其主要对策是:(1)认真执行政策,努力维护医、保、患三方的利益医疗保险制度改革,政策性强,敏感度高,牵涉到各方面利益。改单一的项目付费制为按项目付费制与总额和指标双控制相结合的复合制结算办法,目的是为了实现医、保、患三蠃的局面,使医院走上自律、规范的发展道路,使医保事业稳健地向前发展,降低患者的个人负担,保证广大参保者的合理基本医疗需求。这项改革牵涉医
5、、保、患三方的利益,医保局和各定点医院必须认真执行政策,维护广大参保者的合法权益。医保局应公开当年的基金收入,阳光操作与各定点医院的统筹支付总额和各项刚性指标,与各定点医院协商一致签订定点医疗机构服务协议;各定点医院要主动积极配合实施双控办法,协议签订后,要及时向医保局反馈实施过程中出现的问题,认真执行服务协议中规定的各项内容,造福于广大参保者,严禁借双控办法实施,推诿病人,不按规定随意建议外转,或以各种方式将有关费用分解转嫁给患者自负,增加参保者负担,发现一例,医保局要严肃查处一例。(2)实时跟踪稽查对参保患者住院既要做好跟踪服务,也要实施跟踪稽查。跟踪稽查分每日常规巡查和对重点医院、重点病
6、人的重点稽查。跟踪稽查的主要目的是为了有效防止冒名住院、挂名住院和串换病种等违规行为。(3)完善结算办法为弥补医疗费用定额结算办法的缺陷,我们在实践中对其进行了不断完善。为进一步防止参保患者随意转诊,规定参保患者转外地高等级医院住院的基本医疗费用,先由患者本人自付一定比例后,再参照本地住院医疗费用报销标准予以核销。为了避免定点医疗机构推诿和转诊常见的重症病人,对癌症、重症肝炎、肾功能衰竭等常见的重症病,采取了据实结帐办法。对少数发病率高、治疗费用较低的普遍病种,如阑尾炎、结石、腰椎间盘突出等,可采取单病种结算办法。(4)实行量化考核每年年初与各定点医疗机构签订的医疗服务协议,明确规定门诊人次与
7、住院人次比例、转诊率、同一病种二次住院最短间隔时限等重要指标,并采取平时考核和年终考核相结合的办法,严格按协议兑现奖惩,以收到较好效果。参考文献:1 孙先利. 浅析城镇职工基本医疗保险住院医疗费用过快上涨原因及对策J. 黑龙江科技信息 , 2009,(16)2 吕晓艳, 仲健心. 解决医疗费用问题的必由之路公开信息J. 上海管理科学 , 2005,(01)3 保彦昕. 老年人不典型表现急性心肌梗塞7例误诊分析J. 甘肃科技 , 2003,(09)4 梁宗念. 浅谈中小企业资金短缺的原因及对策J. 地质技术经济管理 , 2002,(04)5 虞孝感, 姜加虎, 窦鸿身, 杨桂山. 98长江流域洪水的警示与治水方略J. 中国科学院院刊 , 1998,(06)(责任:张雄辉)
