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山西省锅炉压力容器监督检验研究院特种设备委托检验申请表SXGJ-C-2-24-0编号：设备名称压力容器委托检验类别年度检验使用单位使用单位地址使用单位负责人使用单位联系人使用单位申明及检验申请本表填写内容及提交的申请材料真实；并严格按照中华人民共 和国特种设备安全法、特种设备安全监察条例及有关规程、规范 做好准备工作，积极配合检验。申请对本表申报的特种设备进行委托 检验。使用单位（公章）日期：提交的申请材料口使用登记证口上次年度检验报告受理人员:申请定期检验的特种设备明细（压力容器）SXGJ-C-2-23-0编号设备名称类别容积(M3)压力(Mpa温度（C）介质广品编号（使用号）制造单位制造 日期
